爆破作业许可表格.pdf

某某公司管理表格

表单编号

爆破作业许可证

爆破单位现场负责人

申请时间月日时爆破地点位置

作业时间从年月日时分至年月日时分

作业人员：人，姓名：

申请

人填

写我保证我及我方作业人员，阅读理解并遵照爆破作业专项方案和此许可证，并在作业过程中负责

落实各项风险控制措施。

作业单位申请人签名及时间：

风险辨识□火药爆炸□盲炮□物体打击□机械伤害□其他：

□提前24小时向安全部报备作业信息。□向所有作业人员进行安全培训和安全技术交底。

□特种作业人员持证上岗。□布孔情况符合要求。

□作业专项方案通过审批。□使用的设备、通讯工具、个人防护用品符合要求。

□经当地公安机关批准。□现场警戒区半径符合要求。半径：米。

风险

□警戒、路障设施，紧急疏散指示、其他应急设□警戒区内已清除无关人员。

控制

施到位，符合要求。

注：经现场管理人员检查确认，已落实的措施打勾。

措施

其他需要落实的风险控制措施：

本人已确认收到爆破作业信息告知，知晓该作业的影响范围，将安排人员对此给与关注，并和相

相关

关方保持联系。

方告

知

总工程师：安全总监：生产副经

审核

日期：日期：理：日期：

此工作已完成且作业点已恢复到安全状态。已检查并确认作业点已恢复到安全状态。

作业负责人签名及日期：施工员及安全工程师签名和日期：

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