8《清洁护理》第八章.ppt

二、压疮发生的原因第四节压疮的护理1．垂直压力。对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的最重要原因。当持续性垂直压力超过毛细血管压（正常为16～32mmHg）时，即可阻断毛细血管对组织的灌注，致使氧和营养物质供应不足，代谢废物排泄受阻，导致组织发生缺血、溃烂或坏死。2．摩擦力。摩擦力是由两层相互接触的表面发生相对移动而产生。摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤的保护性角质层而使皮肤屏障作用受损，致使病原微生物易入侵皮肤。在组织受压缺血的情况下，增加了压疮发生的风险。3．剪切力。剪切力是由两层组织相邻表面间的滑行而产生的进行性相对移位所引起，由压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。剪切力发生时，因由筋膜下及肌肉内穿出供应皮肤的毛细血管被牵拉、扭曲、撕裂、阻断局部皮肤、皮下组织、肌层等全层组织的血液供应，引起血液循环障碍而发生深层组织坏死，形成剪切力性溃疡。二、压疮发生的原因第四节压疮的护理皮肤经常受到汗液、尿液及各种渗出引流液等物质的刺激变得潮湿，因被软化而抵抗力下降，削弱了皮肤的屏障作用；此外，尿液和粪便中化学物质的刺激使皮肤酸碱度发生改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且容易继发感染。此外，皮肤潮湿会增加摩擦力，进而加重皮肤损伤。营养状况是影响压疮形成的重要因素。全身出现营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界压力和骨隆突本身对皮肤的挤压力，受压处因缺乏肌肉和脂肪组织保护而容易引起血液循环障碍，出现压疮。二、压疮发生的原因第四节压疮的护理老年人因老化过程中导致皮肤在解剖结构、生理功能及免疫功能等方面出现衰退现象，表现为皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤抵抗力下降，对外部环境反应迟钝，皮肤血流速度下降且血管脆性增加，最终导致皮肤易损性增加。体温升高时，机体新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重。因此，伴有高热的严重感染患者存在组织受压情况时，压疮发生概率高。应用石膏固定和牵引时，限制患者身体或肢体活动。特别是夹板内衬垫放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，致使肢体血液循环受阻，从而导致压疮发生。二、压疮发生的原因第四节压疮的护理活动障碍多由神经损伤、手术麻醉或制动造成，自主活动能力减退或丧失使局部组织长期受压，血液循环障碍而发生压疮。感觉受损可造成机体对伤害性刺激反应障碍，保护性反射迟钝，长时间受压后局部组织坏死而导致压疮发生。急性应激使机体对压力的敏感性增加，导致压疮发生率增高。此外，急性应激引起体内代谢紊乱，应激激素大量释放，中枢神经系统和神经内分泌传导系统发生紊乱，机体内环境的稳定性被破坏，机体组织失去承压能力，从而引发压疮。三、压疮的预防第四节压疮的护理多大多数压疮是可以预防的，但某些患者由于特殊的自身条件使压疮在所难免，如严重负氮平衡的恶液质患者，因软组织过度消耗失去了保护作用，损伤后自身修复亦困难，难以预防压疮的发生。另外，因某些疾病限制翻身，也难以预防压疮的发生。如神经外科患者需要镇静剂以减少颅内压增高的危险，翻身不利于颅内压的稳定；成人呼吸窘迫综合征患者改变体位时可引起缺氧等。因此，并非所有的压疮都可预防。但是，精心、科学的护理可将压疮的发生率降低到最低程度。为此，要求护士在工作中做到“六勤”，即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理及勤更换。交接班时，护士应严格、细致地交接患者的局部情况和护理措施的执行情况。综合、动态、客观、有效地评估易发生压疮的高危人群、危险因素及易患部位对压疮的预防起到积极作用，尤其对压疮高危人群采取针对性的护理措施是有效预防压疮发生的关键。三、压疮的预防第四节压疮的护理（一）评估1三、压疮的预防第四节压疮的护理（一）评估2三、压疮的预防第四节压疮的护理（一）评估表8-10Braden危险因素评估表项目/分值1234感觉：对压力相关不适的感受能力完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿：皮肤暴露于潮湿环境的程度持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力：身体活动程度限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力：改变和控制体位的能力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养：日常食物摄取状态非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题—该评估表总分值范围为6～23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。三、压疮的预防第四节压疮的护理（一）评估表8-11N