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XXXXXXXXXXX公司
文件编号：XXXXXXXXXXXXXXXXX零件提交保证书PSW
零件名称：1零件号：2
安全和/或政府法规：□是□否工程图更改等级：3日期：4
附加工程更改：5日期：8
图纸编号：6采购订单编号：7重量（kg）：9
检查辅具编号：10工程更改等级：11日期：12
供方制造厂信息：提交信息：
13□尺寸□材料/功能□外观
供方名称和供方代码：14顾客名称/部门：15
地址：16邮政编码：17适用范围：18
注：该部件是否含有任何限制的或需要报告的物质。□是□否
提交原因：19
□首次提交□改为其它选用的结构或材料
□工程更改□分供方或材料来源更改
□工装；转移、更换、整修或添加□零件加工过程更改
□偏差校正□在其它地方生产零件
□工装停止使用期超过一年□其它————请说明
要求的提交等级（选择一项）：20
□等级1——只向顾客提交保证书（若指定为外观项目，还应该提交外观件批准报告）
□等级2——向顾客提交保证书及产品样品以及有限的支持数据
□等级3——向顾客提交保证书及产品样品以及全部的支持数据
□等级4——保证书以及顾客规定的其它要求
□等级5——保留在供方制造场所，供评审时使用的保证书及产品样品以及全部的支持数据
提交结果：21
结果：□尺寸测量□材料和性能试验□外观准则□统计过程数据
这些结果满足所有图样和规范要求：□是□否（如果选择“否”应解释）
模型/型腔/生产过程：
声明：
我在此声明，本保证书使用的样品是我们的代表性零件；已符合顾客图样和规范要求，是在正常生产工装上
使用的材料制造而成，没有不同于正常加工的其它操作。与本声明有差异的地方我已在下面作了说明
解释/说明：22
印刷体姓名：23职务：24电话号码：25传真号码：26
授权的供方代表签字：27日期：28
仅供顾客使用（若适用）
零件保证书处理意见：□批准□拒收
零件功能批准：□批准□其它□放弃
顾客名称：29顾客签字：30日期：31
保存年限：20年
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