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首次护理记录单（产科）

：：：28：:18/ID：6678：2011-9-9/

姓名刘燕性别女年龄岁科室妇产科床号住院号号入院日期时间职业：主妇民族宗教：

汉族婚姻状况：財已婚□未婚□离异

教育程度：□文盲□小学宓中学□中专□大专以上资料来源：□患者宓家属□朋友□其他

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日常照顾者：□自我照顾□夫妻□父母□子女□亲戚□朋友□保姆□其他

入院诊断：—G1poG40wLOA单活胎待产—入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□其他：____________________________

过敏史：□无□有（过敏源：宓食物，种类：虾□药物：□其他：）□不明确

医疗费用支付方式：宓自费□公费医疗□医保□社保□商业保险□他人赔□其他：

一、护理评估

意识状态：呼之冈能应□不应；对答：冈切题□不切题

口腔黏膜：冈完整□溃疡□白斑□红肿；四肢活动：□自如□障碍：

饮食：□普食□半流□全流□禁食□治疗饮食（財低盐□低脂□低胆固醇□低糖□高蛋白）睡眠：冈正常□难入睡口易醒

□早醒□多梦□使用辅助药物：；醒后疲劳感：□无□有

排尿：□正常宓尿频□尿急□尿痛□排尿困难□血尿□尿失禁□尿潴留□留置尿管

□其他：

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排便：□正常（次天）□便秘（次天）□腹泻□失禁□造痿□其他：

生活能力：宓自理□协助（□进食□个人卫生□如厕）□不能自理

皮肤粘膜：□正常□潮红□苍白□发绀□黄染財水肿（程度：□I□□□m□W）

性质：□凹陷性□非凹陷性；□其他：______________________________）

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□压疮□破损（部位范围程度：）□其他：

语言沟通：最常用语言：普通话；语言表达：財清楚□含糊□失语

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生活习惯：吸烟：□无□有，支天；嗜酒：□无□有，两天□其他：

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药物依赖吸毒：宓无□有，名称：

二、专科护理评估:

孕产史：孕3产2既往分娩方式：□无冈顺产□剖宫产□阴道助产□其他：

末次月经：2010年12月2日宓预产期:2011年9月9日宓产褥期42天

胎心率：142次/min胎方位：LOA宫口开张：□未开宓开大4cm先露S-1cm

宫缩：□无□有（□不规则□规则）腹痛：□无□有（部位：腹部）

胎膜：□未破宓已破（时间：2011-9-916:30羊水性质：□清宓浑浊宓i°mn°mm°）

阴道流血：□无冈有，（曲少许□月经量□多于月经量）

阴道异常分泌物：宓无□有（□血性□脓性□水样：量：mL□其他：）

乳房发育：□正常□异常—乳头扁平母乳喂养知识：