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肿瘤科病历书写范文大全

一、一般资料

患者姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是患者本人需说明关系）

可靠程度：可靠

二、主诉

发现[肿瘤部位]肿物[X]月（年），伴[相关症状，如疼痛、消瘦等][X]天（周等）。

三、现病史

患者于[具体时间]无意中发现[肿瘤部位]有一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，质地[描述质地，如硬、软、中等硬度等]，边界[描述边界情况，如清、不清等]，活动度[描述活动度，如可、差等]，无明显压痛，未予重视。此后肿物逐渐增大，于[具体时间]自觉肿物较前明显增大，约[X]cm×[X]cm，并出现[相关症状，如局部疼痛，疼痛性质为隐痛、胀痛、刺痛等，疼痛程度可采用数字评分法描述，如3分（轻度疼痛），疼痛是否有放射等；若有消瘦，描述体重下降情况，如体重下降约[X]kg等；若有其他伴随症状如发热、乏力、咳嗽、咯血等逐一描述]。

患者自发病以来，精神[描述精神状态，如欠佳、尚可等]，食欲[描述食欲情况，如减退、正常等]，睡眠[描述睡眠情况，如差、可等]，大小便[描述大小便情况，如正常、便秘、腹泻等]。近期体重[具体描述体重变化情况]。

四、既往史

既往体健（或有[具体疾病，如高血压、糖尿病等]病史）。[如有具体疾病，描述疾病的诊断时间、治疗情况及目前控制情况。例如：高血压病史[X]年，最高血压达[X]mmHg，平时规律服用[具体降压药物名称]，血压控制在[X]mmHg左右。糖尿病病史[X]年，使用[具体降糖治疗方式，如胰岛素、口服降糖药等]控制血糖，血糖控制情况[描述血糖控制是否达标等]。]否认冠心病、脑血管疾病等重大疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地进行。

五、个人史

出生并生长于[当地地点]，久居本地，无疫区、疫水接触史。无烟酒等不良嗜好（或有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；有饮酒史[X]年，平均[饮酒量]）。工作环境[描述工作环境是否存在有害物质接触等情况]。[如有其他特殊个人史情况，如冶游史等，需详细描述]

六、婚育史

适龄结婚（或未婚），配偶体健（或描述配偶的健康状况）。育有[X]子[X]女，子女体健。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，经量[描述经量情况，如多、中、少等]，经色[描述经色情况，如暗红、鲜红等]，有无痛经（如有，描述痛经程度及持续时间等）。

七、家族史

家族中无类似肿瘤疾病史（或家族中有[具体肿瘤疾病名称]患者，描述与患者的关系及患病情况）。否认家族性遗传病史。

八、体格检查

1.生命体征

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

2.一般情况

发育正常（或异常，需具体描述异常情况），营养[描述营养状况，如良好、中等、差等]，神志清楚，精神[描述精神状态]，自动体位，查体合作。

3.皮肤黏膜

全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

4.浅表淋巴结

双侧颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大（或触及肿大淋巴结，描述肿大淋巴结的部位、大小、数目、质地、活动度、有无压痛等情况。例如：右侧颈部可触及一肿大淋巴结，大小约2cm×1.5cm，质地硬，边界不清，活动度差，无明显压痛）。

5.头部及其器官

头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

6.颈部

颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

7.胸部

胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

8.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。

9.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

10.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

九、专科检查

[针对肿瘤所在部位进行详细检查]

1.肿瘤部位

[肿瘤所在具体部位]可触及一肿物，大小约[X]cm×[X]cm，形状[描述形状，如圆形、椭圆形、不规则形等]，质地[描