主任查房模板范文.docxVIP

主任查房模板范文

一、基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（极高危）

二、病史汇报

管床医生：主任，现在向您汇报一下这位患者的情况。患者因“反复胸痛1周，加重2天”入院。1周前患者无明显诱因出现胸痛，位于心前区，呈压榨样，疼痛放射至左肩及左上肢，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视。2天前，胸痛发作较前频繁，程度加重，持续时间延长至15-20分钟，含服硝酸甘油后症状可稍有缓解。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制欠佳，波动在150-160/90-100mmHg。否认糖尿病、脑血管疾病等病史，有吸烟史30年，20支/日，偶尔饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图提示ST-T改变，V3-V6导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶25U/L（正常参考值0-25U/L）。心脏超声提示左室舒张功能减退。

入院后给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集，阿托伐他汀钙片调脂稳定斑块，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠，美托洛尔缓释片控制心率、降低心肌耗氧量，硝苯地平缓释片控制血压等治疗，但患者仍有胸痛发作，程度较前减轻，发作频率较前减少。

三、主任提问与分析

主任：患者目前诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病3级（极高危）明确。对于不稳定型心绞痛，我们需要评估其危险分层，大家说说该如何评估？

医生A：主任，根据患者的年龄、症状、心电图表现以及心肌损伤标志物等情况来综合评估。像这个患者有典型的胸痛症状，心电图有ST-T改变，肌钙蛋白轻度升高，属于中高危患者。

主任：回答得不错。危险分层对于制定治疗方案非常重要。中高危患者往往需要更积极的治疗。该患者目前经过我们的常规治疗后仍有胸痛发作，这说明什么问题呢？

医生B：主任，可能是目前的药物治疗方案效果欠佳，也有可能是冠状动脉病变比较严重，单纯药物治疗难以控制症状。

主任：有道理。我们先从药物治疗方面来分析。阿司匹林和氯吡格雷是经典的双联抗血小板药物，对于不稳定型心绞痛患者非常重要。大家说说这两种药物的作用机制和不良反应。

医生C：阿司匹林通过抑制环氧化酶的活性，减少血栓素A2的生成，从而抑制血小板的聚集。它的主要不良反应是胃肠道刺激，可能会引起恶心、呕吐、腹痛、消化道出血等。氯吡格雷是一种ADP受体拮抗剂，通过抑制血小板表面的ADP受体，阻止血小板的活化和聚集。其不良反应相对较少，主要是可能会增加出血的风险。

主任：回答得很准确。对于该患者，在使用这两种药物时，我们要密切观察有无出血倾向，定期复查血常规、凝血功能等指标。另外，阿托伐他汀钙片不仅可以降低血脂，还能稳定斑块，延缓动脉粥样硬化的进展。大家知道他汀类药物的作用机制吗？

医生D：他汀类药物主要是通过抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶的活性，减少胆固醇的合成，从而降低血液中胆固醇的水平。同时，它还可以改善血管内皮功能，抑制炎症反应，稳定斑块。

主任：很好。他汀类药物在心血管疾病的治疗中起着关键作用。但是在使用过程中，我们也要注意监测肝功能和肌酸激酶，因为少数患者可能会出现肝功能损害和肌病等不良反应。该患者目前血压控制不理想，我们该如何调整降压方案呢？

医生E：主任，患者目前使用硝苯地平缓释片，但血压仍波动在150-160/90-100mmHg。可以考虑联合使用其他降压药物，比如ACEI类或者ARB类药物。

主任：可以。ACEI类药物如依那普利、贝那普利等，或者ARB类药物如缬沙坦、氯沙坦等，不仅可以降低血压，还具有改善心肌重构、保护肾功能等作用。不过在使用这些药物时，要注意监测肾功能和血钾水平，尤其是对于肾功能不全的患者。另外，患者使用美托洛尔缓释片控制心率、降低心肌耗氧量，美托洛尔的使用有哪些注意事项呢？

医生F：主任，美托洛尔是一种β受体阻滞剂，使用时要注意患者的心率和血压。心率不能低于55次/分，血压不能过低。同时，要逐渐增加剂量，避免突然停药，以免引起反跳现象，导致病情加重。

主任：对。β受体阻滞剂在不稳定型心绞痛的治疗中