男女分手看病协议书.docxVIP

男女分手看病协议书

?甲方：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

乙方：__________________

身份证号码：__________________

联系地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲乙双方已解除恋爱关系，在恋爱期间因双方共同生活可能涉及一些医疗相关事务，为妥善处理这些事务，经双方友好协商，达成如下协议：

一、标的物或服务具体描述

（一）共同医疗费用明细

1.恋爱期间共同进行的体检费用：包括但不限于全面身体检查、专项疾病筛查等，具体费用明细以实际体检报告及缴费凭证为准。例如，[体检机构名称]的年度综合体检套餐，费用共计[X]元。

2.因共同生活导致的意外受伤医疗费用：如双方在共同参加户外活动、日常生活中意外受伤所产生的门诊、住院费用，涵盖挂号费、检查费、治疗费、药费、住院床位费等。例如，在[受伤日期]因[意外事故详情]导致乙方受伤，在[医院名称]治疗，产生门诊费用[X]元，住院费用[X]元。

3.双方共同关注疾病的诊断及治疗费用：例如，若双方均患有某种慢性疾病，如[疾病名称]，为进行病情监测、药物治疗、定期复查等产生的费用。具体包括购买治疗该疾病的药品费用，如[药品名称及规格]，每月花费[X]元；在[医疗机构名称]进行定期检查的费用，每次检查费用[X]元。

（二）医疗服务相关权益

1.双方在恋爱期间共同享受的医疗保险权益，如乙方作为主被保险人，甲方作为附加被保险人的[医疗保险名称]，在保险期间内发生符合保险条款约定的医疗费用，可依据保险合同进行理赔。

2.因共同生活环境可能影响健康而享有的社区医疗服务权益，如参加社区组织的免费健康讲座、义诊活动等，以及在社区卫生服务中心享受的基本医疗服务，如常见疾病诊断、基本药物治疗等。

二、权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权要求乙方提供与共同医疗费用相关的真实、完整的票据及病历资料，以便进行费用核算和处理。

在处理共同医疗事务过程中，有权知晓各项费用的支出情况及医疗服务的具体内容。

2.义务

按照本协议约定，承担应由其分担的共同医疗费用。

协助乙方处理与共同医疗相关的事务，如在乙方需要时提供必要的陪同、证明等。

妥善保管与共同医疗费用相关的票据、病历等资料，在本协议履行期间不得擅自销毁或丢失。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方按照本协议约定承担相应的共同医疗费用。

在处理共同医疗事务时，有权自主选择合适的医疗机构和治疗方案，但应确保选择的合理性和必要性，并及时告知甲方。

2.义务

如实向甲方告知共同医疗费用的支出情况，提供真实、有效的票据及病历资料。

按照本协议约定，承担应由其分担的共同医疗费用。

在保险理赔过程中，积极配合甲方提供所需的证明材料，确保理赔顺利进行。

三、费用分担及支付方式

（一）费用分担原则

1.根据双方在共同医疗事务中的实际参与程度、受益情况等因素，公平合理地分担共同医疗费用。

2.对于因双方共同原因导致的医疗费用，双方各自承担[X%]；对于因一方主要原因导致的医疗费用，该方承担主要部分，具体比例由双方协商确定，但不得低于[X%]。

（二）费用核算

1.双方应在每月末或每笔共同医疗费用发生后的[X]个工作日内，对该期间或该笔费用进行核对。核对内容包括费用明细、票据真实性、分担比例等。

2.双方可共同建立费用核算清单，详细记录每笔共同医疗费用的发生时间、金额、用途、分担情况等信息。费用核算清单应由双方签字确认，作为本协议履行过程中的重要依据。

（三）支付方式

1.对于各自应承担的共同医疗费用，双方应在核对无误后的[X]个工作日内支付给对方。

2.支付方式可选择银行转账、微信支付、支付宝支付等双方认可的方式。转账时应备注分手看病协议费用支付及具体费用明细。

3.若一方未能按时支付其应承担的费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向对方支付违约金。

四、保险理赔相关事宜

（一）保险理赔申请

1.双方应在知晓符合保险理赔条件后的[X]个工作日内，共同或由一方负责向保险公司提交理赔申请。申请时应按照保险公司要求提供完整、准确的理赔资料，包括但不限于病历、诊断证明、费用发票、费用清单、保险合同等。

2.在提交理赔申请前，双方应共同核对理赔资料的真实性和完整性，确保符合保险条款约定。如因一方提供虚假资料导致保险公司拒赔或引发其他法律责任，该方应