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疾病隐患解除协议书

?甲方（患者方）：

姓名：__________________

性别：__________________

身份证号：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构方）：

名称：__________________

法定代表人：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于甲方曾在乙方处接受医疗服务，现双方就甲方疾病隐患相关事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、协议背景

甲方在乙方处就医过程中，乙方对甲方的身体状况进行了检查和诊断，并发现了[具体疾病隐患描述]。经过双方的沟通与讨论，乙方为甲方提供了相应的医疗建议和治疗方案，但目前甲方的疾病隐患仍需进一步关注和处理。为明确双方的权利义务，确保甲方疾病隐患得到妥善解决，双方特签订本协议。

二、标的物或服务具体描述

（一）疾病隐患情况

1.疾病隐患名称：[具体疾病名称]，目前处于[疾病阶段描述]，存在[可能引发的并发症或风险描述]。

2.相关检查报告：乙方已向甲方提供了包括但不限于[列举相关检查报告名称，如病历、诊断证明、检验报告等]，以证明甲方疾病隐患的存在及具体情况。

3.病情发展趋势：根据乙方的专业判断，在未进行有效干预的情况下，甲方疾病隐患可能会朝着[病情恶化方向描述]发展，从而对甲方的身体健康造成更为严重的影响。

（二）乙方提供的服务内容

1.诊断服务：乙方将继续为甲方提供专业的病情诊断服务，包括定期对甲方进行身体检查，分析病情变化，及时调整治疗方案。

2.治疗方案制定：基于甲方的病情，乙方将为甲方制定个性化的治疗方案，方案包括但不限于药物治疗、物理治疗、手术治疗（如有必要）等，并向甲方详细说明各种治疗方法的利弊及风险。

3.康复指导：在治疗过程中及治疗结束后，乙方将为甲方提供康复指导，帮助甲方进行身体功能恢复训练，提高生活质量。

4.健康咨询：乙方将为甲方提供日常健康咨询服务，解答甲方关于疾病预防、保健、饮食、运动等方面的问题，指导甲方养成良好的生活习惯。

三、权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方为其制定的治疗方案及相关服务内容，并要求乙方进行详细解释。

有权要求乙方按照本协议约定提供相应的医疗服务。

有权对乙方的医疗服务质量进行监督，如发现乙方存在过错或不当行为，有权提出异议并要求乙方改正。

2.义务

如实向乙方提供个人病史、症状变化等相关信息，积极配合乙方的诊断和治疗工作。

按照乙方的要求按时进行各项检查、治疗，并按时服药、接受康复训练等。

按照本协议约定支付相关费用。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方如实提供相关信息，以便准确诊断和治疗。

有权按照本协议约定收取服务费用。

在甲方不配合治疗或违反本协议约定的情况下，有权暂停或终止相关服务。

2.义务

按照国家法律法规及医疗行业规范，为甲方提供优质、专业的医疗服务。

严格保守甲方的个人隐私和医疗信息，不得泄露给任何第三方。

根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，并向甲方说明调整的原因和依据。

定期对甲方的治疗效果进行评估，及时向甲方反馈评估结果，并根据评估结果调整后续治疗计划。

四、费用及支付方式

（一）费用明细

1.诊断费用：乙方为甲方提供定期诊断服务，每次诊断费用为人民币[X]元。

2.治疗费用：根据乙方为甲方制定的治疗方案，所需的药物费用、物理治疗费用、手术费用等按照实际发生金额收取。其中，药物费用按照[具体药品名称及价格]计算；物理治疗费用按照每次[X]元计算；手术费用按照[手术名称及收费标准]收取。

3.康复指导费用：乙方为甲方提供康复指导服务，每月费用为人民币[X]元。

4.健康咨询费用：乙方为甲方提供日常健康咨询服务，每月费用为人民币[X]元。

（二）支付方式

甲方应在每月[具体日期]前，将当月的服务费用支付至乙方指定的银行账户。乙方应在收到甲方支付的费用后，向甲方提供正规发票。

五、违约及争议解决

（一）违约责任

1.若甲方未按照本协议约定支付费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停或终止相关服务，并要求甲方支付已发生的费用及违约金。

2.若甲方违反本协议约定，不配合乙方的诊断和治疗工作，导致病情延误或加重的，甲方应自行承担相应的责任。乙方有权要求甲方继续履行本协议，并赔偿乙方因此遭受的损失。