医疗损害赔偿协议书中的内容.docxVIP

医疗损害赔偿协议书中的内容.docx

甲方（医疗机构）：

名称：____________________________

地址：____________________________

法定代表人：______________________

乙方（患者或患者家属）：

名称：____________________________

地址：____________________________

法定代表人：______________________

鉴于甲方在为乙方提供医疗服务过程中，因医疗行为导致乙方遭受损害，双方经友好协商，达成如下赔偿协议：

一、医疗损害事实

1.损害发生时间：____________________________

2.损害发生地点：____________________________

3.损害发生原因：____________________________

4.损害程度：____________________________

二、赔偿范围及金额

1.医疗费用：____________________________

2.误工费：____________________________

3.护理费：____________________________

4.交通费：____________________________

5.伙食补助费：____________________________

6.生活补助费：____________________________

7.其他费用：____________________________

上述各项费用共计人民币：____________________________

三、赔偿方式

1.甲方一次性支付赔偿款人民币：____________________________

2.支付时间：____________________________

3.支付方式：____________________________

四、协议履行

1.甲方应严格按照本协议约定履行赔偿义务。

2.乙方应积极配合甲方进行赔偿事宜的处理。

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

七、签署

甲方（医疗机构）：

（盖章）

法定代表人（或授权代表）签名：____________________________

日期：____________________________

乙方（患者或患者家属）：

（盖章）

法定代表人（或授权代表）签名：____________________________

日期：____________________________