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眼科护理文书书写规范汇报人：文小库2025-05-12

目录CATALOGUE02内容规范标准03记录格式规范04文书质量控制05专科文书特例06电子化操作规范01文书总则要求

01文书总则要求PART

法规依据眼科护理文书的书写需严格遵循相关医疗护理法规、规范和标准。适用范围适用于眼科医院、综合医院眼科、眼科诊所等眼科护理场所。法规依据与适用范围

文书类别包括护理记录、护理计划、健康教育记录、护理评估报告等。功能定义眼科护理文书是记录患者眼部病情、护理措施、护理效果及健康教育情况的重要文件，具有法律效应和医疗参考价值。文书类别与功能定义

准确性记录内容应真实、准确，反映患者眼部状况及护理过程。基础书写原则01完整性记录应全面、完整，无遗漏，包括患者基本信息、病情记录、护理措施等。02规范性书写应字迹清晰、表达准确、用词规范，避免使用模糊不清或口语化的表达。03及时性记录应及时，反映患者眼部病情的变化及护理措施的落实情况。04

02内容规范标准PART

患者信息完整性要求包括姓名、性别、年龄、职业、联系电话等。患者基本信息现病史、既往史、个人史、家族史等。病史记录详细记录患者用药史及过敏史。用药史及过敏史记录患者裸眼视力、矫正视力及矫正方法。视力及矫正情况

病史采集眼科检查视力检查治疗方案及建议详细记录患者主诉、现病史、既往史等。记录患者眼睑、结膜、角膜、前房、虹膜、瞳孔、晶状体等眼部情况。详细记录患者视力检查结果，包括裸眼视力、矫正视力等。根据检查结果提出治疗方案和建议，如用药、手术等。诊疗过程客观性记录

ABCD视力数据记录患者裸眼视力、矫正视力等数据，使用标准视力表。专科检查数据格式角膜曲率数据记录患者角膜曲率数据，使用D为单位。眼压数据记录患者眼压数据，使用mmHg为单位。眼底检查记录眼底检查情况，包括视乳头、视网膜、黄斑等部位的检查结果。

03记录格式规范PART

时间轴顺序规范每个记录时间点应清晰、准确，避免模糊不清。时间点明确按照时间先后顺序记录患者眼部症状、体征、检查、治疗等过程。顺序记录同一患者多次记录时，应保持时间轴顺序的一致性。前后一致

医学术语标准化使用专业医学术语描述眼部症状、体征和检查结果。同一术语在多次记录中应保持一致，避免歧义。符合国家或地区医学术语标准，不使用非规范用语。术语准确术语统一术语规范

异常体征标注方法对异常体征进行明显标注，以引起医生关注。突出异常标注异常体征的具体表现、范围、程度等信息。描述详细根据正常标准，对异常体征进行客观评估。对照标准010203

04文书质量控制PART

电子化录入采用电子病历系统，实现文书实时录入和保存，避免手写错误和遗漏。定时审核定期对录入内容进行审核，确保文书的完整性和准确性。实时记录患者情况在眼科护理过程中，对患者的病情、治疗、护理及特殊事项等要实时记录，确保数据的准确性和时效性。实时性录入要求

修改原则对于已完成的文书，如需修改，应在原记录上进行修改，并注明修改原因和时间，确保病历的真实性和可追溯性。补记要求对于忘记记录或遗漏的内容，应及时进行补记，并说明补记原因和时间，确保病历的完整性。禁止涂改在文书书写过程中，禁止涂改、刮改或使用修正液等修改方式，以确保病历的原始性和真实性。修改与补记规则

签名要求在眼科护理文书中，相关责任人应按照规定签署姓名和日期，以示负责。责任签名制度签名人员包括医生、护士、技师等参与患者眼科护理工作的专业人员。签名意义签名表示责任人已认真阅读、审核并确认文书内容，对文书的真实性、准确性和完整性负责。

05专科文书特例PART

ABCD患者基本信息姓名、性别、年龄、住院号、病房、床号等。术前术后评估单术前检查视力、眼压、角膜曲率、眼轴长度、眼前节及眼后节检查等。术前诊断眼部疾病诊断、手术名称、术前准备情况、术前用药等。术后评估手术时间、麻醉方式、术中情况、术后视力、眼压、伤口情况等。

2014特殊治疗记录疗时间每次治疗的具体时间。治疗项目激光治疗、光动力疗法、眼部注射等特殊治疗项目。治疗参数治疗设备的参数设置、治疗剂量、治疗时长等。治疗反应及效果治疗后患者眼部反应、视力变化、治疗效果等。

视力、眼压、结膜、角膜、前房、虹膜、晶状体等眼部情况。眼部检查急症处置措施，如药物治疗、手术治疗、激光治疗等。急症处者就诊时的主要症状及持续时间。患者主诉急症处理后患者症状缓解程度、视力恢复情况等。处置效果急症处置文书

06电子化操作规范PART

录入前准备确保眼科护理文书所需信息完整、准确，准备好录入所需的设备和网络。录入过程按照系统要求，准确、完整地录入患者基本信息、病史、诊断、治疗、护理等相关信息。录入后核对录入完成后，认真核对录入信息，确保信息准确无误，避免录入错误。系统录入流程

电子签名