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医学抢救记录范文

20XX年X月X日09:00，患者李XX，男，65岁，因“突发胸痛2小时”由急诊平车送入我科。患者于2小时前无明显诱因突然出现胸骨后压榨样疼痛，疼痛剧烈，伴大汗淋漓、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无咖啡样物质，自服“速效救心丸”10粒，症状无缓解，遂呼叫120送至我院急诊。

急诊查心电图示：V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.8ng/ml（正常参考值0-0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶80U/L（正常参考值0-25U/L），初步诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，低分子肝素钙5000U皮下注射后，紧急转运至我科。

入科时患者神志清楚，精神差，痛苦面容，面色苍白，皮肤湿冷。测生命体征：体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压85/50mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

立即给予持续心电监护、吸氧（4L/min），建立两条静脉通道，一路给予多巴胺40mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，以维持血压；另一路给予硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，以扩张冠状动脉，改善心肌供血。同时抽血急查血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等相关检查。

09:10，患者突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护示心室颤动。立即呼叫医生，同时给予胸外心脏按压，频率100-120次/分，按压深度5-6cm。医生到达后，立即给予200J非同步电除颤1次，除颤后患者仍未恢复自主心律，继续胸外心脏按压，同时给予肾上腺素1mg静脉注射。

09:15，再次给予300J非同步电除颤1次，除颤后心电监护示窦性心律，心率70次/分，血压90/60mmHg，患者意识逐渐恢复，但仍烦躁不安。给予地西泮10mg肌肉注射，以镇静。

09:20，复查心电图示：V1-V5导联ST段仍抬高，但较前有所回落。心肌损伤标志物结果回报：肌钙蛋白I1.2ng/ml，肌酸激酶同工酶100U/L。考虑患者急性广泛前壁心肌梗死诊断明确，且出现了心源性休克、心室颤动等严重并发症，病情危急，决定立即行急诊冠状动脉造影及介入治疗。

向患者家属详细交代病情及治疗方案，家属表示理解并签署了手术同意书。迅速做好术前准备，包括备皮、碘过敏试验等。

09:40，在导管室局麻下行急诊冠状动脉造影术。术中见左冠状动脉前降支近段完全闭塞，右冠状动脉及左旋支未见明显狭窄。立即给予球囊扩张，随后植入支架1枚，复查造影示前降支血流恢复TIMI3级。

10:30，手术结束，患者安返病房。返回病房后，继续给予心电监护、吸氧，密切观察患者生命体征、意识状态、伤口情况等。给予替罗非班0.4μg/（kg·min）静脉泵入30分钟，后以0.1μg/（kg·min）维持静脉泵入，以抗血小板聚集；给予低分子肝素钙5000U皮下注射，每12小时1次，以抗凝；给予阿托伐他汀钙20mg每晚口服，以调脂稳定斑块。

11:00，患者诉伤口疼痛，查看伤口敷料干燥，无渗血、渗液。给予曲马多100mg肌肉注射，以止痛。

12:00，患者生命体征平稳，心率75次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg，意识清楚，精神较前好转。复查心肌损伤标志物：肌钙蛋白I1.5ng/ml，肌酸激酶同工酶120U/L，较前有所升高，考虑为心肌梗死面积进一步扩大所致，继续密切观察病情变化。

14:00，患者出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多。听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。考虑患者可能出现了肺部感染，给予氨溴索30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，以化痰；给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次，以抗感染。

16:00，患者伤口无疼痛，穿刺部位无渗血、血肿。停止替罗非班静脉泵入。复查心电图示：V1-V5导联ST段基本回落至基线水平。

18:00，患者病情稳定，生命体征平稳，心率72次/分，呼吸18次/分，血压110/75mmHg，意识清楚，精神可。咳嗽、咳痰症状较前减轻，双肺湿啰音较前减少。继续当前治疗方案，密切观察病情变化。

20XX年X月X日08:00，患者夜间睡眠可，未诉特殊不适。生命体征平稳，心率70次/分，呼吸18次/分，血压115/80mmHg。