产科危重症病例讨论记录本模板.docVIP

危重病例讨论记录

姓名：性别：女年龄：30岁床号：37床住院号：

住址及单位：**省**市

入院日期：2023年01月31日04:44

目前诊断：1.胎盘植入伴出血，2.产褥期感染，3.产褥期中度贫血，4.产褥期低蛋白血症，5.急产，6.分娩时轻度会阴裂伤，7.头位顺产，8.单胎活产，9.孕3次，10.产2次，11.孕39周(+4天)。

讨论日期：2023年02月21日

讨论地点：四楼示教室

主持人（姓名及职称）：余**主任医师

会诊或讨论原因及目的：

讨论原因：1、该病人的处理，终止妊娠时机是否合理；1、该病人的处理，终止妊娠时机是否合理；3、胎盘取出后发现宫腔感染抗感染治疗用药是否合理？4、远期治疗。

目的：总结经验，指导日后工作，分享治疗经验。

经治医师（报告简要病情）：徐**住院医师汇报病史：患者女，30岁，因“停经38周，不规则腹痛3小时”于2023年01月31日04:44入院。既往史：既往行阑尾切除术，否认肝炎、结核等传染病史，无食物药物过敏史，无输血史，孕3产1。体格检查：T：36.5℃，P：94次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg；体重65Kg,身高152cm。神清，胸廓外形正常，呼吸运动正常，叩诊呈清音，肺界正常，听诊呼吸音正常，无啰音。心尖搏动正常，听诊心律规则，94次/分，未闻及病理性杂音。腹隆，宫高30cm，腹围100cm，胎心左下腹闻及，146次/分，规则。肝脾肋下未触及。骨盆内测量可，颈管消失50%，宫颈口开大1.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。宫颈质地软，宫口朝向居中，BISHOP评分5分。辅助检查：2023-01-31产科（单胎）+胎儿生物物理相评分宫内妊娠，晚孕，单活胎，头位（枕右前）。羊水量正常范围，内透声可。胎盘成熟度II级。胎儿-胎盘循环功能正常。胎儿生物物理评分8分。入院诊断：1.先兆临产；2.孕3次；3.产1次；4.孕38周。入院后完善相关检查：三大常规、生化、凝血功能未见明显异常。HGB115g/L。给予监测胎心音及产程进展，阴道试产。患者入院后不规则腹痛停止，胎心、胎动正常，NST反应可。观察数天无分娩迹象，建议回家待产，患者因家里较远，恐惧急产和院外分娩，要求继续住院待产。

于02-10内检：颈管消失50%，宫颈口开大1.0cm，头先露，S－3，水囊可及，羊水未见。宫颈质地软，宫口朝向居中，BISHOP评分5分，因患者宫颈条件已成熟，患者及家属要求行子宫颈扩张球囊引产。术后23:00左右出现规律宫缩，23:30球囊脱落，行人工破膜。于2023年02月11日01时48分正常分娩出一男性活婴，重2800g，阿氏评分9分，羊水清，宫颈阴道无裂伤，会阴I度裂伤，予薇乔内缝数针，无需拆线，产程进展顺利，产中产后出血约250ml，胎儿娩出后15分钟，胎盘未剥离，予以缩宫素20单位脐静脉给药，继续观察胎盘剥离情况，30分钟后胎盘不能自行娩出，内诊：阴道通畅，阴道少量暗红色血液，无活动性出血，子宫增大，发现胎盘母体面与子宫无明显界限，拟在超声引导下胎盘剥离，彩超发现：宫体前位，体积增大，肌层回声均匀，宫腔偏右侧探及一范围约87x86x78mm稍低回声团，与肌层分界不清，CDFI：子宫内未见异常血流信号。考虑胎盘植入可能。考虑胎盘植入可能。考虑目前阴道出血不多，暂时予以麦角新碱注射液0.4mg静脉滴注维持子宫收缩，给予留置导尿，计24小时阴道出血量，根据病情变化及时更改治疗方案，必要时行剖宫取胎盘，产后1小时内母婴已行早接触，早吸吮，早开奶，嘱纯母乳喂养，按需哺乳，禁止添加任何辅食，24小时母婴同室。产后诊断：1、胎盘植入；2、急产；3、分娩时会阴轻度裂伤；4、头位顺产；5、单胎活产；6、孕3次；7、产2次；8、孕39周（+3天）。患者产后8小时出血约400ml，出现头晕、乏力、面色苍白，阴道见中等量血液，且有少量活动性出血。急诊行子宫动脉栓塞术。手术顺利，术后制动、补液、促宫缩、预防感染、对症处理。栓塞术后第一天，02-12在静脉麻醉下行超声引导下手取胎盘术，发现少部分胎盘植入于子宫肌层，无法完整剥离，取出大部分胎盘组织，有恶臭，立即检查发现胎盘表面3*3*3CM缺损面，有脓液，取出后立即给予宫颈注射麦角新碱促进子宫收缩。取出胎盘表面分泌物送培养，部分胎盘组织已送病理，术中出血约100ml，术后彩超提示宫腔内无大块胎盘组织残留,手术尚顺利，安返病房。术后诊断：1、胎盘植入伴出血；2、宫腔感染；3、急产；4、分娩时会阴轻度裂伤；5、头位顺产；6、单胎活产；7、孕3次；8、产2次；9、孕39周（+3天）。改用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g，q8h积极抗感染治疗，继续使用缩宫素、麦角新碱等缩宫、促进子宫复旧治疗，继续告病