昆仑健康保险股份有限公司团体补充医疗保险产品说明书.pdf

昆仑健康保险股份有限公司

团体补充医疗保险

产品说明

在本产品说明中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指昆仑健康保险股份有限公司，“本

产品”指“昆仑健康保险股份有限公司团体补充医疗保险”，“本合同”指您与我们订立的

“昆仑健康保险股份有限公司团体补充医疗保险合同”。为便于您了解和购买本产品，请您

认真阅读本产品说明。

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一、产品基本特征

（一）保险责任

在本合同有效期间内，本公司承担的保险责任分为必选保险责任和可选保险责任，保

险责任由投保人与本公司双方协商约定并在保险单上载明。

1.必选保险责任

基本医疗保险金：被保险人在保险期间内发生的、属于当地“基本医疗保险统筹基金”

（以下简称统筹基金）支付范围的医疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之上、统筹基

金费用限额之下应当由被保险人个人负担的部分医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付

比例给付基本医疗保险金。

2.可选保险责任

①小额医疗保险金：被保险人在保险期间内发生的、属于当地统筹基金支付范围的医

疗费用，本公司对于统筹基金起付标准之下的医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比

例给付小额医疗保险金。

②大额医疗保险金：被保险人在保险期间内发生的、属于当地统筹基金支付范围的医

疗费用，本公司对于统筹基金费用限额之上、大额医疗费用互助资金费用限额之下应当由

被保险人个人负担的部分医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比例给付大额医疗保险

金。

③超大额医疗保险金：被保险人在保险期间内发生的、符合当地统筹基金支付范围的

医疗费用，本公司对于大额医疗费用互助资金费用限额之上、投保人与本公司约定的超大

额医疗费用限额之下的部分医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比例给付超大额医疗

保险金。

④小额门（急）诊保险金：就已经建立起社会医疗大额门(急)诊互助资金的地区内的

被保险人在保险期间内发生的、属于当地大额门（急）诊互助资金支付范围的门（急）诊

医疗费用，本公司对于大额门（急）诊互助资金起付标准之下、投保人与本公司约定的免

赔额之上的部分门（急）诊医疗费用，按投保人在投保时约定的赔付比例给付小额门（急）

诊保险金。

⑤大额门（急）诊保险金：就已经建立起社会医疗大额门（急）诊互助资金的地区内

的被保险人在保险期间内发生的、属于当地大额门（急）诊互助资金支付范围的门（急）

诊医疗费用，本公司对于大额门（急）诊互助资金起付标准之上、大额门（急）诊互助资

金费用限额之下应当由被保险人个人负担的部分门（急）诊医疗费用，按投保人在投保时

约定的赔付比例给付大额门（急）诊保险金。

被保险人所发生的列入当地统筹基金支付范围的门（急）诊医疗费用，不在可选保险

责任第④、⑤项保险责任范围之内。

上述统筹基金支付范围、大额门(急)诊互助资金支付范围、统筹基金起付标准、统筹

基金费用限额、大额医疗费用互助资金费用限额、大额门(急)诊互助资金起付标准、大额

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门(急)诊互助资金费用限额等按照现行的社会保障法律法规和当地劳动保障行政政策的有

关规定执行。

如被保险人以参加城镇职工基本医疗保险身份投保，但未以参加城镇职工基本医疗保

险身份就诊并结算的，本公司按照约定比例的70%给付医疗保险金。

（二）责任免除

因下述一种或多种情形导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责

任：

1.投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2.被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

3.被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品；

4.被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

5.被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；

6.疗养、矫形、视力矫正手术、器官移植、美容、牙齿治疗、非意外事故所致整容手

术；

7.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含剖宫产）、流产、堕胎、节育（含绝育）、

产前产后检查以及由以上原因引起的并发症，但因意外伤害事故所致者不受此限；

8.被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病；