妇产科手术医师定期能力评价与再授权表模板.docVIP

**区人民医院手术医师定期能力评价与再授权表

医师

个人信息

姓名

顾**

性别

¨男

t女

年龄（岁）

31

学历

¨大专t本科

¨硕士¨博士

职称

t住院医师¨主治医师

¨副主任医师¨主任医师

获得现职称后工作时间（年）

3年

申请手术类别

t外科手术

¨内镜

¨介入

现主持

手术权限

tⅠ级¨Ⅱ级

¨Ⅲ级¨Ⅳ级

¨Ⅰ级口Ⅱ级

¨Ⅲ级口Ⅳ级

¨Ⅰ级¨Ⅱ级

¨Ⅲ级¨Ⅳ级

完成本级

手术例数

300

完成上一级别手术例数（上级医师指导）

80

有/无医疗事故及纠纷发生

t无¨有

有/无非计划

再次手术

t无¨有（如选“有”，请选择：¨非医源性原因¨医源性原因）

考评结果

t合格¨不合格

¨合格¨不合格

¨合格¨不合格

t同意再授权原级别手术

t同意晋升上一级别手术

¨降低手术级别

¨同意再授权原级别手术

¨同意晋升上一级别手术

¨降低手术级别

¨同意再授权原级别手术

¨同意晋升上一级别手术

¨降低手术级别

医疗技术临床应用管理小组意见

经科室考评，（t同意/¨不同意）其继续开展该级别手术。

科主任签名：

2022年9月30日

医务科

审核意见

经认真审核，（¨同意/¨不同意）决定再授予该医师开展该级别手术权限。

主任签字（盖章）

2022年10月8日

医疗技术临床应用管理委员会意见

经认真研究，（¨同意/¨不同意）再授予其开展该级别手术权限。

主任委员签字（盖章）：

年月日

备注

科室：妇产科年度：2022

注：本表一式二份，科室留存一份，医务科备案一份