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神外科年月份业务查房记录

查房主题：颈髓损伤患者的护理查房查房对象：颈髓损伤患者

主查老师姓名：A主查老师职称：护师

查房时间：

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查房目标：通过对颈髓损伤患者的护理查房，系统掌握颈髓损伤的定义、病理生理、临床表现、相关治理措施、护理问题、护理措施，提高护理水平，避免护理并发症的发生。

重点分析内容：颈髓损伤患者围手术期的管理。

拟提问的问题：

颈髓损伤患者护士需要观察哪些内容？

颈髓损伤患者护理注意什么？

病例介绍：患者某某，男,69岁。主因：受伤后双上肢无力麻木1小时于2022-1-2818:19入围手术期病房。查体：T36.3℃，BP138/74mmHg，HR86次/分，R20次/分，神清，精神差，自动睁眼，言语流利，遵嘱活动，双侧瞳孔2.5mm，对光反射灵敏，双侧角膜反射存在。双下肢肌力V级，双上肢肘关节肩关节肌力V级，双腕关节，双手肌力Ⅱ级。肌张力不高，双侧巴氏征未引出。头颈部受力，伤后头痛、头晕剧烈，颈部疼痛，后枕部肿胀、触痛，疼痛评分为4分。胸部无压痛，无明显挤压痛，双肺呼吸音正常，腹部未见异常。有恶心、反酸、无呕吐，有心慌，无胸闷，无呼吸困难，无抽搐及二便失禁。既往“腰椎间盘突出”病史。无过敏史。CT：有高密度影，本例不除外。颈部核磁：颈椎退行性变并颈椎不稳定。C2/3，C3/4，C5/6，C6/7椎间盘突出。C4椎体水平脊髓内片状异常信号，考虑颈髓损伤。超声：肝、胰、脾、肾未见明显异常。

给予特级护理、心电监护，氧气吸入，留置针固定在位通畅。压疮评分分，跌倒评分35分，VTE评分为3分。ADL评分为50分，疼痛评分4分，给予甲泼尼龙及甘露醇减轻脊髓水肿，高乌甲素静点减轻疼痛等药物治疗。

1-2910:00因病情需要在局部麻醉下行床边气管镜检查。体温：36°C，脉搏：80次/分，心率：80次/分，血压135/80mmHg，SPO295%，去枕平卧位，经气管插管进镜，进入左侧主支气管发现大量黄色黏稠分泌物，进入右侧主支气管发现中等量黄色黏稠分泌物，充分抽吸后可见各叶段支气管管口通畅，黏膜光滑，分别于左、右基底段行肺泡灌洗三次，留取标本送检。术中患者生命体征稳定。安全退出气管镜后体温36°C，脉搏90次/分，心率90次/分，血压138/85mmHg，SPO296%。

1-3021:33全麻下经右侧颈前入路C3-4椎间盘切除+人工椎间盘置换术+椎体融合固定术。手术顺利，术后麻醉未拔气管插管后返回ICU。

2-5行气管切开。

2-616:21全麻下颈椎前路椎管减压术，术后为进一步治疗由重症医学科转入我科围手术期8床。查体：患者意识清楚，气管切开，痰液较多，黏稠难以咳出，精神食欲差，无发热。低盐低脂饮食，查体合作，双侧瞳孔2.0mm，对光反射灵敏，双下肢肌力V级、双上肢肘关节肩关节肌力V级，双腕关节，双手肌力Ⅱ级。肌张力不高，双侧巴氏征阴性。腹胀，肠鸣音弱。给予床头抬高30°C，特级护理、颈托固定，心电监护，高流量氧气湿化吸入及气垫护理。中心静脉导管固定在位通畅。留置胃管，留置导尿。病情评估：患者虽已行手术治疗，但仍存在精髓水肿加重，致症状加重，存在瘫痪，呼吸肌无力等可能出现。给予营养神经，消肿，减轻神经水肿，营养支持，抗感染，雾化促进痰液排出等药物治疗。

2-78:23一般细菌培养及鉴定结果：肺炎克雷伯菌，为多耐患者，给予相应的隔离措施。

2-815：30患者生命体征平稳，遵医嘱由特级护理改为一级护理

2-814:00电解质：钠136mmol/L给予高渗盐10g泵入100ml