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护理个案护理总结范文

一、病例介绍

患者，男性，68岁，因突发头痛、呕吐伴左侧肢体无力2小时入院。患者于活动中突然出现头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、喷射性呕吐胃内容物数次，随即出现左侧肢体无力，不能站立及行走，言语含糊不清。家属发现后立即送往我院急诊。

既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药及监测血压。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

入院体格检查：体温36.8℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压200/120mmHg。神志清楚，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。左侧巴氏征阳性。

头颅CT检查提示：右侧基底节区脑出血，出血量约30ml。

入院诊断：1.右侧基底节区脑出血；2.高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：血压明显升高，增加了再出血的风险。心率、呼吸基本正常，但需密切观察病情变化时可能出现的改变。

2.神经系统：左侧肢体肌力0级，存在运动功能障碍，易发生肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。言语含糊不清，提示可能存在语言功能受损。

3.营养状况：患者因呕吐可能导致营养摄入不足，且应激状态下机体消耗增加，需要关注营养支持。

4.排泄功能：需评估患者的排尿、排便情况，防止出现尿潴留、便秘等问题。

（二）心理社会评估

患者突然发病，肢体活动障碍和言语不清使其生活自理能力下降，容易产生焦虑、恐惧、自卑等不良情绪。家属对疾病的认识不足，担心患者的预后，也承受着较大的心理压力。

三、护理问题

1.潜在并发症：再出血，与血压过高、情绪激动等因素有关。

2.躯体活动障碍：与脑出血导致的肢体运动功能受损有关。

3.语言沟通障碍：与脑出血影响语言中枢有关。

4.营养失调：低于机体需要量，与呕吐、摄入不足及机体消耗增加有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

6.便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关。

7.焦虑：与突然发病、担心疾病预后有关。

四、护理措施

（一）预防再出血

1.休息与体位：绝对卧床休息4-6周，抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持环境安静，避免不必要的搬动。

2.血压管理：密切监测血压变化，遵医嘱使用降压药物，将血压控制在适当水平。避免血压波动过大，防止再出血。一般将收缩压控制在150-160mmHg，舒张压控制在90-100mmHg。

3.避免诱因：指导患者避免用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动等诱发再出血的因素。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂。

4.病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征及头痛、呕吐等症状的变化。如出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加深等，应及时报告医生。

（二）促进肢体功能恢复

1.早期康复护理：在病情稳定后，尽早开始肢体康复训练。发病后24小时内即可进行床上肢体的被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每个关节活动5-10次，每天2-3次。随着病情的好转，逐渐增加活动的强度和时间。

2.保持肢体功能位：防止足下垂、膝关节屈曲挛缩等畸形的发生。使用足托板、气垫圈等辅助器具，保持踝关节背屈90°，膝关节伸直位。

3.主动运动训练：当患者肢体肌力有所恢复时，鼓励其进行主动运动，如握拳、伸展、抬腿等。根据患者的恢复情况，逐渐增加运动的难度和强度，如坐起、站立、行走等训练。

4.康复指导：向患者及家属讲解康复训练的重要性和方法，指导家属协助患者进行康复训练。定期评估患者的康复效果，调整康复计划。

（三）改善语言沟通障碍

1.语言评估：评估患者的语言障碍类型和程度，制定个性化的语言康复计划。

2.语言训练：从简单的发音、单字、单词开始训练，逐渐过渡到句子和对话。可以通过图片、卡片、实物等方式进行训练，提高患者的语言理解和表达能力。

3.鼓励交流：鼓励患者用手势、表情等方式表达自己的需求，与患者进行有效的沟通。同时，耐心倾听患者的表达，给予积极的反馈和鼓励。

4.家属参与：指导家属与患者进行语言交流，创造良好的语言环境，促进患者语言功能的恢复。

（四）营养支持

1.饮食评估：评估患者的营养状况和吞咽功能，制定合理的饮食计划。

2.饮食调整：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物。

3.吞咽困难护理：对于存在吞咽困难的患者，采取半卧位或坐位进食，给予糊状食物，避免呛咳。必要时给予鼻饲饮食，保证营养的摄入。

4.营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、血清蛋白等指标，了解患者的营养状况，及时调整饮食计划。

（五）预防皮肤完整性受损

1.皮肤评估