米非司酮超说明用药申请模板.docxVIP

附件2

**市**区人民医院超说明书使用药物申请表

药品通用名：米非司酮片

药品商品名：

说明书获准的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等：

用于胎盘植入者，每次口服50mg，每天2次。

申请超说明书使用药物内容：

申请超说明书用量

每次口服50mg，每天2次。（根据胎盘植入面积持续时间不一）

技术支持概论（附文献出处或治疗指南）：

中国实用妇科与产科杂志2011年6月第27卷第6期

实用妇产科杂志2008年12月第21卷12期文章编号：1003-6946（2008）12-710-02

GynecologicandObstetricInvestigation-GynecolObstetInvestDOL:10.1159/000452667

申请科室：妇产科

科主任签字：

药事管理与药物治疗学委员会意见：

年月日

医学伦理委员会意见：