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病历书写与常见错误

病历首页填写说明

主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧疾病在后。01严重的疾病在前，较轻的疾病在后。02本科疾病在前，其他科疾病在后。03对于一个复杂的疾病诊断，病因在前，症状在后。进入临床路径的病种的诊断必须为第一诊断。04疾病诊断填写顺序的基本原则：出院诊断

研究背景

入院病情指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：有；临床未确定；情况不明；无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。入院病情

有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“肺癌、癌”入院治疗，入院前已经胸部CT、针吸细胞学检查明确诊断为“肺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“肺部恶性肿瘤不除外”、“肺癌？”或“肺部肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为肺癌或错构瘤等。无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围术期心肌梗死。2341入院病情

即出院情况：治愈、好转、未愈、死亡、其他治愈：指疾病经过治疗后，疾病症状消失，功能恢复。我院患者的恶性肿瘤切除术亦视为治愈。好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。死亡：其他：包括患者入院后未进行治疗自动出院、转院以及其他原因而离院的患者。我院化疗的患者视为其他。结果

1指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。2病理诊断是指由病理科做出的诊断。包括外院病理在我院会诊的病理结果3其他科室的病理诊断不在此处填写，如肾内科的穿刺病理不包括在内。4病理诊断必须填写完整。如果因字数太多打印不全，需要手工补写完整，同时签名签时间。大体标本描述可以不写入病理诊断。病理诊断

在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，可点击“增加”按钮增加条目。01每一次操作要在病程记录中体现。02无手术也无操作即无内容可填时，只在“手术操作名称”正下方栏里划双横杠“--”即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。03手术后转科的，在转科时手术医师要把首页中“手术操作名称”及相关项目填全。04手术信息

手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

切口愈合等级

0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。壹贰介入治疗手术切口填“0”级。

麻醉医师指麻醉科的专职麻醉医师，如果没有麻醉医师参与，由术者完成的局部麻醉时在麻醉医生栏中填写“--”。

出生日当天入院的新生儿病历

出生10天的新生儿入院病历

出生1个月4天的入院病历

医嘱离院（代码为1）：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为3）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。死亡（代码为5）。指患者在住院期间死亡。医嘱转院（代码为2）：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。非医嘱离院（代码为4）：指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。其他（代码为9）：指除上述5种出院去向之外的其他情况。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：离院方式

指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。颅脑损伤患者昏迷时间

病案首页增加临床路径统计内容

病历书写内涵及常见错误

病历：医务人员在医疗活动过程