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种植体取出协议

协议编号：_____________

甲方（患者/委托人）：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

乙方（医疗机构/医生）：_____________

医疗机构名称：_____________

地址：_____________

联系电话：_____________

法定代表人/负责人：_____________

鉴于甲方因种植体（包括但不限于牙齿种植体、骨科种植体等）出现问题或不再需要，需由乙方进行取出手术，双方经友好协商，依据《中华人民共和国合同法》、《医疗机构管理条例》及相关法律法规，达成如下协议：

一、种植体基本情况

=1\*GB4㈠种植体类型、品牌、型号、植入时间、植入部位等详细信息见附件《种植体信息表》。

=2\*GB4㈡甲方确认种植体当前状态，包括但不限于是否出现松动、感染、疼痛等症状。

二、手术安排

=1\*GB4㈠乙方应根据甲方情况，制定详细的手术方案，包括手术方法、麻醉方式、预期效果、手术风险及术后注意事项等，并向甲方进行充分说明。

=2\*GB4㈡甲方应在手术前进行必要的检查，包括但不限于血常规、凝血功能、心电图等，以确保手术安全。

=3\*GB4㈢手术时间、地点由双方协商确定，甲方应按约定时间到达手术室，并配合乙方完成术前准备。

三、手术费用与支付

=1\*GB4㈠手术费用包括但不限于手术费、材料费、麻醉费、检查费等，具体金额及支付方式见附件《手术费用明细表》。

=2\*GB4㈡甲方应在手术前支付全部费用，或按乙方要求支付预付款。

=3\*GB4㈢如手术过程中出现特殊情况需增加费用，乙方应提前告知甲方，并征得甲方同意。

四、术后处理与康复

=1\*GB4㈠乙方应在手术后向甲方提供详细的术后护理指导，包括但不限于饮食、口腔卫生、药物使用等。

=2\*GB4㈡甲方应按乙方要求定期复诊，以便乙方观察术后恢复情况，及时处理可能出现的问题。

=3\*GB4㈢如甲方出现术后感染、出血等并发症，乙方应负责处理，并承担相应费用。

五、保密条款

双方应对本协议内容及合作过程中获取的对方个人隐私、医疗信息等保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

六、违约责任

=1\*GB4㈠如乙方未按约定时间、地点进行手术，或手术过程中出现重大失误，导致甲方身体损害，乙方应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

=2\*GB4㈡如甲方未按约定支付费用，或未按乙方要求配合术前准备、术后护理，导致手术失败或术后恢复不良，甲方应承担违约责任，并赔偿乙方因此遭受的损失。

七、争议解决

因执行本协议发生的争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至乙方所在地医疗纠纷调解委员会调解，或依法向人民法院提起诉讼。

八、其他

=1\*GB4㈠本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

=2\*GB4㈡本协议未尽事宜，双方可另行协商签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

=3\*GB4㈢本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至甲方术后康复完毕，经乙方确认无后续问题之日止。

甲方（患者/委托人）签字：_____________

日期：____年____月____日

乙方（医疗机构/医生）签章：_____________

日期：____年____月____日