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护士烫伤入院记录范文

一般情况

患者李XX，女，28岁，汉族，职业为护士，已婚，育有1子，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于XX年XX月XX日XX时XX分因“热水烫伤右上肢及胸腹部2小时”急诊入院。

主诉

热水烫伤右上肢及胸腹部2小时。

现病史

患者于2小时前在工作中不慎打翻热水瓶，致大量热水泼洒在右上肢及胸腹部，当即感伤处剧烈疼痛，伤处皮肤迅速发红、起水疱。同事见状立即协助其用大量清水冲洗伤处约30分钟，疼痛稍有缓解，但伤处症状未见明显改善。为求进一步诊治，急来我院急诊，急诊以“右上肢及胸腹部热水烫伤”收入我科。伤后患者精神紧张，未进食，未排大小便，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好。职业为护士，工作环境相对安全。月经史：初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，末次月经XX年XX月XX日，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，顺产，母子健康。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

1.生命体征

-体温37.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg。

2.一般情况

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜除烫伤部位外无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官

-头颅无畸形，头发分布均匀。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无破损，牙龈无红肿，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

4.颈部

-颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部

-胸廓：胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸运动两侧对称。

-肺部：双侧呼吸音清，未闻及干、湿啰音。

-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4-5次/分。

7.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体无压痛及叩击痛。右上肢及胸腹部烫伤情况如下：

-右上肢：整个右上肢皮肤发红，可见大小不等的水疱，部分水疱已破溃，基底潮红，渗液较多，触痛明显。腕关节及手指活动可，但因疼痛活动受限。

-胸腹部：胸部烫伤范围约为双侧乳头连线以上至颈部下方，腹部烫伤范围约为上腹部剑突下至脐上，皮肤发红，水疱密集，部分融合成大疱，疱壁薄，内含淡黄色澄清液体，基底潮红，触痛显著。

8.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

1.烫伤面积及深度评估

-采用中国新九分法估算烫伤面积：右上肢面积为9%（双上肢各占9%），胸腹部面积约为13%（胸部占6%，上腹部占7%），总面积约为22%。

-烫伤深度：浅Ⅱ度烫伤，伤及表皮的生发层和真皮乳头层。表现为伤处皮肤发红、疼痛明显，有大小不等的水疱，水疱皮如剥脱，创面红润、潮湿，疼痛剧烈。

2.伤处局部情况

-右上肢及胸腹部烫伤处皮肤温度升高，触痛明显，周围组织轻度肿胀。水疱大小不一，小者如米粒，大者直径可达2-3cm。部分水疱已破裂，可见清亮或淡黄色渗液，渗液中可见少量絮状物。

辅助检查

1.血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比18%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。提示可能存在局部炎症反应。

2.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血功能未见明显异常。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，各项指标均在正常范围内。

4.电解质：血清钠138mmol/L，血清钾4.2mmol/L，血清氯102mmol