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护士凝难病例讨论记录范文

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复胸闷、气促10余年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者10余年前无明显诱因出现胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，未规律诊治。1周前，患者因受凉后上述症状加重，伴有双下肢水肿，为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，未规律服用降压药物；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况不详。

个人史：吸烟30年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半卧位，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，质中，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比70%，血红蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶50U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。脑钠肽（BNP）2000pg/ml。心电图：窦性心律，左心室肥大伴劳损。心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。

二、护理评估

1.身体状况评估

-患者存在心力衰竭的典型症状，如胸闷、气促、双下肢水肿等，且BNP明显升高，心脏超声提示心功能较差，射血分数仅35%。

-患者有高血压、糖尿病病史，且血压、血糖控制不佳，可能进一步加重心脏负担，影响心功能。

-患者目前半卧位，活动耐力下降，生活自理能力部分受限。

2.心理社会评估

-患者因病情反复，此次症状加重，对疾病的预后感到担忧，存在焦虑情绪。

-患者家庭经济状况一般，担心医疗费用问题，可能影响其治疗的依从性。

3.护理问题评估

-气体交换受损：与心力衰竭导致肺淤血有关。

-体液过多：与心力衰竭导致水钠潴留有关。

-活动无耐力：与心功能不全、氧供不足有关。

-焦虑：与担心疾病预后及医疗费用有关。

-潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱、深静脉血栓形成等。

三、讨论内容

1.气体交换受损的护理措施

-休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血，改善呼吸。指导患者卧床休息，减少活动量，避免劳累。

-吸氧：给予持续低流量吸氧，2-3L/min，以提高血氧饱和度，改善呼吸困难。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及面色、口唇、甲床等缺氧表现，根据病情调整吸氧流量。

-病情观察：严密监测患者的生命体征，尤其是呼吸、心率、血压的变化。观察患者的咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量等。准确记录24小时出入量，维持出入量平衡。

-呼吸训练：指导患者进行呼吸训练，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，以增强呼吸肌力量，提高呼吸效率。

-用药护理：遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物治疗，观察药物的疗效及不良反应。如使用利尿剂后要注意观察尿量、电解质变化，防止低钾血症等不良反应的发生。

2.体液过多的护理措施

-饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5g。控制液体入量，根据患者的尿量及水肿情况，合理调整输液速度和量。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少食多餐，避免过饱。

-皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮的发生。观察双下肢水肿的程度、范围变化，有无皮肤破损、感染等情况。

-利尿护理：遵医嘱使用利尿剂，准确记录尿量。观察利尿剂的疗效及不良反应，如有无低钾血症、低钠血症等。定期复查电解质，根据检查结果调整利尿剂的剂量。

-病情观察：密切观察患者的水肿消退情况，测量体重、腹围，准确记录24小时出入量。观察患者有无腹胀、恶心、呕吐等胃肠道症状，以及有无乏力、心律失常等低钾血症的表现。

3.活动无耐力的护理措施

-活动计划制定：根据患者的心功能状况，制定个性化的活动计划。在患者病情允许的情况下，逐渐增加活动量。活动过程中，密切观察患者的心率、呼吸、血压等变化，如有不适，立即停止活动。

-活动指导：指导患者进行床上活动，如翻身、四肢主动运动等，以促进血液循环，防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成。待患者病情稳定后，可逐渐过渡到床边活动、室内活动等。

-心理支持：鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复训练。向患者