护理普通查房流程与规范.pptx

护理普通查房流程与规范

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目录

01

查房前准备

02

查房执行流程

03

病情评估标准

04

护理记录要求

05

质量改进措施

06

应急处理预案

01

查房前准备

人员分工与职责确认

主治医师

护士

住院医师

其他人员

负责整体查房安排和患者诊疗计划的制定，主导病情分析和讨论。

负责收集患者资料，汇报病情和诊断结果，执行主治医师的查房指示。

负责患者生命体征监测、记录和执行医嘱，协助医师完成查房工作。

如药师、营养师等，根据患者病情需要参与查房，提供专业意见。

查房物品标准化配置

包括患者基本信息、病史、检查检验报告、医嘱单等。

病历资料

如听诊器、血压计、体温计等，确保设备处于良好状态。

根据查房需要准备相应的药品和消毒液，确保药品质量。

用于记录查房过程中的重要信息和指示。

医疗器械

药品和消毒液

查房记录本

患者基础资料核查

核对患者姓名、性别、年龄等基本信息，确保患者身份一致。

身份信息

核实患者病史、诊断、治疗情况和药物过敏史等，确保治疗方案的正确性和连续性。

病情资料

检查患者医嘱执行情况，包括药物剂量、用法和不良反应等。

医嘱执行情况

测量患者体温、呼吸、心率、血压等生命体征，评估患者一般状况。

生命体征监测

02

查房执行流程

晨会交接与病例讨论

交接患者信息

在晨会上详细交接患者病情、治疗、护理要点等重要信息。

01

讨论病例

针对病情较重、复杂或护理难度大的患者，组织相关护理人员进行病例讨论，制定个性化护理方案。

02

安排当日工作

根据交接和讨论情况，合理安排当日护理工作任务，确保患者得到及时有效的护理。

03

床旁护理评估要点

生命体征监测

液体管理

病情观察

皮肤状况评估

定时测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，及时发现异常情况。

密切观察患者病情变化，包括症状、体征、心理状态等，以便及时采取措施。

评估患者液体平衡情况，记录出入量，合理安排输液速度和时间。

观察患者皮肤颜色、温度、湿度、弹性等，及时发现压疮、皮疹等问题。

医嘱执行情况复核

认真核对医嘱内容，确保各项治疗、护理措施准确无误地执行。

详细记录医嘱执行情况，包括执行时间、效果、患者反应等，以便医生评估和调整治疗方案。

及时将医嘱执行情况和患者反馈报告给医生，协助医生调整治疗计划，确保患者得到最佳的治疗效果。

医嘱核对

执行情况记录

医嘱反馈

03

病情评估标准

生命体征监测规范

体温

常规测量并记录，正常成人腋温为36～37℃，异常时每日测量4次。

02

04

03

01

呼吸

正常成人呼吸频率为16～20次/分，异常时需记录并查找原因。

脉搏

正常成人脉搏为60～100次/分，异常时需持续监测。

血压

成人正常血压范围为收缩压90～140mmHg，舒张压60～90mmHg，异常时需定期监测。

症状观察与分级标准

疼痛

采用疼痛评估工具，如数字评分法、面部表情法等，评估疼痛程度并记录。

呼吸困难

观察患者呼吸频率、节律和深度，以及是否出现辅助呼吸肌参与呼吸等呼吸困难症状。

意识状态

评估患者意识状态，包括清醒、嗜睡、意识模糊等，并记录具体表现。

伤口/造口

观察伤口或造口部位有无红肿、渗液、感染等迹象，评估愈合情况。

护理风险动态识别

跌倒/坠床

导管相关性感染

压疮

误吸/窒息

评估患者跌倒/坠床风险，采取相应预防措施，如加床栏、使用约束带等。

评估患者皮肤状况，识别压疮风险部位，采取翻身、减压等措施预防压疮发生。

评估患者留置导管的情况，定期更换导管并维护导管清洁，预防导管相关性感染。

对于存在误吸/窒息风险的患者，需加强饮食和口腔护理，采取侧卧位或床头抬高等措施。

04

护理记录要求

实时记录时效性规范

在护理过程中随时记录，确保实时性。

记录时间

根据护理级别和患者病情需要，合理确定记录频次。

记录频次

准确记录患者护理过程中的各项操作、时间、效果等信息。

记录内容

护理问题描述标准化

问题描述

使用医学术语准确描述患者存在的护理问题。

01

问题分类

根据患者实际情况，将护理问题分为轻重缓急，以便及时处理。

02

问题跟踪

记录问题处理过程及效果，确保问题得到有效解决。

03

异常情况处理记录

详细记录患者出现的异常情况，如生命体征异常、病情变化等。

准确记录针对异常情况所采取的处理措施。

记录处理后的效果，为后续护理提供参考。

异常情况

处理措施

处理效果

05

质量改进措施

查房问题汇总分析

问题收集渠道

通过护理记录、患者反馈、内部审查等途径，系统收集护理查房中的问题。

问题分类整理

将收集到的问题进行分类整理，如护理操作、病情观察、患者教育等方面。

问题原因分析

针对每个问题，进行深入的原因分析，包括流程、人员、设备等多方面因素。

问题解决方案

根据分析结果，提出针对性的解