进修生护理查房记录范文.docxVIP

进修生护理查房记录范文

一、查房时间

[具体年月日]

二、查房地点

[具体科室病房或示教室]

三、参加人员

护士长、带教老师、进修护士[姓名1]、[姓名2]等

四、患者基本信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[X]岁

4.住院号：[具体号码]

5.入院时间：[具体年月日]

6.诊断：[主要诊断名称]

五、病例汇报

责任护士[姓名]汇报病例：患者因“[主诉内容]”于[入院时间]入院。入院时患者神清，精神[描述状态，如欠佳、一般等]，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X/X]mmHg。患者既往有[既往病史，如高血压、糖尿病等]病史[X]年，一直规律服药治疗，病情控制[描述控制情况，如良好、一般等]。此次入院完善相关检查，[列举主要检查项目及结果，如血常规示血红蛋白[X]g/L，肝功能示谷丙转氨酶[X]U/L等]。目前患者采取的治疗方案包括：[详细列举治疗措施，如一级护理、低盐低脂饮食、给予[具体药物名称]抗感染、[具体药物名称]降压等]。患者目前存在的护理问题有：疼痛、焦虑、潜在并发症（如感染、出血等）。

六、护理体查

带教老师带领进修护士对患者进行护理体查。

1.一般情况：患者神志清楚，精神状态较入院时有所改善，但仍略显疲惫。面色[描述面色情况，如苍白、红润等]，营养状况[描述营养状态，如中等、欠佳等]。

2.生命体征：体温[X]℃，较入院时有所下降；脉搏[X]次/分，节律规整；呼吸[X]次/分，平稳；血压[X/X]mmHg，较入院时波动不大。

3.专科情况：[根据患者专科疾病进行详细体查描述，如若是腹部手术患者，可描述腹部切口愈合情况，有无红肿、渗液等；若是心血管疾病患者，可描述心脏听诊情况，有无杂音等]。

4.皮肤情况：全身皮肤[描述皮肤状况，如完整、干燥等]，无压疮，双下肢无水肿。

5.心理状态：患者存在一定的焦虑情绪，担心疾病的预后和治疗费用。

七、护理问题讨论

（一）疼痛

1.进修护士[姓名1]发言：患者目前存在疼痛，主要是由于[分析疼痛原因，如手术创伤、疾病本身等]。我们可以通过观察患者的疼痛部位、性质、程度和发作规律来进行评估。可以采用数字评分法让患者对疼痛进行评分，目前患者自述疼痛评分为[X]分。对于轻度疼痛，可以通过转移患者注意力，如让患者听音乐、与家人聊天等方式缓解。

2.进修护士[姓名2]补充：还可以采用物理方法缓解疼痛，如热敷、按摩等，但要注意热敷的温度和按摩的力度，避免对患者造成二次伤害。如果疼痛评分较高，达到中度及以上，应及时通知医生，遵医嘱给予止痛药物治疗，并观察药物的疗效和不良反应。

3.带教老师总结：大家对疼痛的评估和护理措施讨论得很全面。在护理过程中，要密切观察患者疼痛的变化，及时调整护理方案。同时，要做好患者的疼痛教育，让患者了解疼痛的原因和缓解方法，提高患者的疼痛耐受性。

（二）焦虑

1.进修护士[姓名3]发言：患者的焦虑情绪主要来源于对疾病的不了解和对预后的担忧。我们可以向患者及家属详细介绍疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，让他们对疾病有一个正确的认识。可以发放一些疾病宣传手册，组织患者参加健康讲座。

2.进修护士[姓名4]补充：还可以鼓励患者与同病房的康复患者交流，分享治疗经验和心得，增强患者战胜疾病的信心。同时，要关注患者的心理需求，多与患者沟通，倾听他们的心声，给予心理支持和安慰。

3.护士长强调：心理护理在患者的康复过程中非常重要。我们要关注患者的心理变化，及时发现问题并解决。可以建立患者的心理档案，定期进行心理评估，根据评估结果制定个性化的心理护理方案。

（三）潜在并发症-感染

1.进修护士[姓名5]发言：患者由于[分析易发生感染的原因，如手术创伤、免疫力低下等]，存在感染的潜在风险。我们要严格执行无菌操作原则，如在进行各种护理操作时，要戴口罩、手套，严格消毒等。保持患者的病房环境清洁卫生，定期开窗通风，每天至少[X]次，每次[X]分钟。

2.进修护士[姓名6]补充：要加强对患者的营养支持，鼓励患者多进食富含蛋白质、维生素等营养物质的食物，增强患者的免疫力。同时，要密切观察患者的体温、血常规等指标的变化，及时发现感染的迹象。

3.带教老师点评：预防感染是护理工作中的重要环节。大家提出的措施都很关键，在实际工作中要严格落实。另外，要指导患者注意个人卫生，如勤洗手、勤换衣物等。

（四）潜在并发症-出血

1.进修护士[姓名7]发言：对于该患者，存在[分析易发生出血的原因，如使用抗凝药物、手术切口等]导致出血的潜在风险。我们要密切观察患者的伤口有无渗血、引流液的颜色和量等。如果发现伤口渗血增多或引流液呈血性且量较大，应及时通知医生