工亡工伤保险待遇起诉状.docx

工亡工伤保险待遇起诉状

原告信息：

姓名：_____________（死者近亲属姓名，如配偶、子女、父母等）

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系电话：_____________

被告信息：

公司名称：_____________

注册地址：_____________

法定代表人：_____________

联系电话：_____________

一、案由

工伤保险待遇纠纷。

二、诉讼请求

=1\*GB4㈠请求法院依法判决被告向原告支付因_____（死者姓名）工亡所产生的丧葬补助金共计人民币____元（大写：________），按照统筹地区上年度职工月平均工资的____倍计算。

=2\*GB4㈡请求法院依法判决被告向原告支付一次性工亡补助金共计人民币____元（大写：________），标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的____倍。

=3\*GB4㈢如死者生前有供养亲属，请求法院依法判决被告按月向原告（或其他符合条件的供养亲属）支付供养亲属抚恤金，标准按照死者本人工资的一定比例确定，具体为：配偶每月____%，其他亲属每人每月____%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加____%。

=4\*GB4㈣请求法院依法判决被告承担本案诉讼费用及原告因本次诉讼产生的合理律师费、交通费等必要费用。

三、事实与理由

=1\*GB4㈠死者工亡事实

_____（死者姓名）系被告公司职工，从事________岗位工作。____年____月____日，在工作期间因________（具体事故原因，如交通事故、职业病等）不幸身亡，经____________（相关部门，如人力资源和社会保障局）认定为工伤死亡。

=2\*GB4㈡工伤保险待遇申请情况

事故发生后，原告作为_______的近亲属，依法向被告及当地社会保险经办机构提出了工伤保险待遇申请，但被告至今未按照《工伤保险条例》及相关法律法规的规定向原告支付相应的工伤保险待遇。

=3\*GB4㈢法律依据

《工伤保险条例》第三十九条：“职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。”

四、证据及来源

=1\*GB4㈠工伤认定决定书原件/复印件，证明_______的死亡被认定为工伤。

=2\*GB4㈡死者身份证明、死亡证明、火化证明等相关材料，证明死者的身份及死亡事实。

=3\*GB4㈢原告与死者的亲属关系证明，如户口本、结婚证、出生证明等，证明原告具有合法的诉讼主体资格。

=4\*GB4㈣其他相关证据材料，如工资单、劳动合同、社会保险缴费记录等，证明死者生前的工作情况及工资待遇。

五、原告声明

以上所述均为事实，原告愿意承担因提供虚假信息或证据而产生的法律责任。

根据《工伤保险条例》第三十九条的规定，职工因工死亡，其近亲属有权从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金。由于被告未依法为_____缴纳工伤保险费，根据相关法律法规，上述费用应由被告承担。

原告签名：_____________

日期：_____________