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颈癌术后化疗病历书写模板

一、一般资料

患者[姓名]，[年龄]岁，[职业]，因“宫颈癌术后[具体时长]，拟行化疗”于[入院日期]入院。患者身份证号：[具体号码]，联系方式：[电话号码]，现住址：[详细住址]。

二、主诉

宫颈癌术后[X]月，为行化疗入院。

三、现病史

患者于[发现宫颈癌的具体日期]，因“阴道不规则流血[X]月”就诊于我院妇科门诊。妇科检查发现宫颈肿物，行宫颈活检病理提示：宫颈鳞状细胞癌。完善相关检查，包括盆腔磁共振成像（MRI）、胸部CT、全身骨显像等，评估肿瘤分期为[具体分期]。于[手术日期]在全身麻醉下行[具体手术方式，如广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术]，手术过程顺利，术中出血约[X]ml，术后安返病房。术后病理回报：宫颈鳞状细胞癌，肿瘤大小约[X]cm×[X]cm×[X]cm，侵犯宫颈肌层[具体深度]，阴道切缘未见癌累及，盆腔淋巴结[具体数目]枚，其中[阳性淋巴结数目]枚见癌转移。

术后恢复良好，切口甲级愈合。出院后定期门诊复查，血常规、肝肾功能等指标基本正常。目前患者无阴道流血、流液，无腹痛、腹胀，无发热、咳嗽等不适。为进一步行化疗入院。

四、既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认重大外伤史。否认输血史。预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。无烟、酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，经期[X]天，周期[X]天，末次月经日期[具体日期]，月经量中等，色暗红，无血块，无痛经。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶体健。育有[子女数目]子/女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性疾病及肿瘤性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，扁桃体无肿大。

4.颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，残端愈合良好，未见明显肿物。盆腔未触及明显包块，无压痛。

7.脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无水肿。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

-肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐70μmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

-肿瘤标志物：鳞状细胞癌抗原（SCC）2.0ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml），癌胚抗原（CEA）3.0ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原125（CA125）20U/ml（正常参考值0-35U/ml）。

2.影像学检查

-盆腔MRI：宫颈癌术后改变，盆腔未见明显占位性病变，未见肿大淋巴结。

-胸部CT：双肺未见明显异常。

九、初步诊断

1.宫颈鳞状细胞癌术后（[具体分期]）

2.拟行术后辅助化疗

十、诊断依据

1.患者有阴道不规则流血病史，宫颈活检病理确诊为宫颈鳞状细胞癌。

2.行广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理提示宫颈鳞状细胞癌，有盆腔淋巴结转移。

3.目前患者一般情况可，各项检查未发现远处转移征象，但根据术后病理分期，需要行术后辅助化疗。

十一、鉴别诊断

1.其他妇科恶性肿瘤：如子宫内膜癌、卵巢癌等，子宫内膜癌多表现为