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2025最新院感持续改进整改措施

手卫生管理整改

强化培训与教育：开展多样化手卫生培训活动，除定期组织集中理论授课，详细讲解手卫生的重要性、正确的洗手方法和时机外，还运用视频演示、现场操作等形式，确保医护人员熟练掌握规范的手卫生操作。邀请院感专家进行专题讲座，分享国内外先进的手卫生管理经验和研究成果。针对新入职医护人员、实习学生等重点人群，开展专项手卫生培训课程，并进行考核，考核合格后方可上岗。建立手卫生知识线上学习平台，方便医护人员随时随地进行学习和复习，定期推送手卫生相关的最新知识和资讯。

优化设施配备：在医院各科室、病房、手术室等区域合理增加洗手设施的数量，确保每一个工作区域都能方便地进行手卫生操作。洗手设施的设计要符合人体工程学原理，配备感应式水龙头、优质的洗手液和擦手纸，避免因设施使用不便而影响手卫生的执行。在无法及时洗手的情况下，在各区域配备足够数量的速干手消毒剂，放置在显眼且便于取用的位置，如治疗车、护士站、病房门口等。定期检查和补充速干手消毒剂，确保其有效性。

加强监督与考核：建立完善的手卫生监督机制，成立手卫生监督小组，由经验丰富的医护人员组成，定期对各科室的手卫生执行情况进行检查和监督。监督小组采用不打招呼的方式进行现场观察，记录医护人员的手卫生执行情况，包括洗手方法、洗手时机、手消毒剂的使用等。将手卫生执行情况纳入医护人员的绩效考核体系，对执行良好的个人和科室进行表彰和奖励，对执行不到位的进行批评教育和督促整改。定期公布各科室的手卫生执行率，形成科室之间的竞争氛围，促进手卫生工作的持续改进。

环境清洁与消毒整改

制定科学的清洁消毒方案：根据医院不同区域的功能和污染程度，制定详细、科学的清洁消毒方案。明确各区域的清洁消毒频率、方法、使用的消毒剂种类和浓度等。例如，手术室、重症监护室等重点区域每天进行多次清洁消毒，采用含氯消毒剂进行擦拭和喷洒；普通病房每天进行一次全面清洁，每周进行一次彻底消毒。对于高频接触物体表面，如门把手、电梯按钮、病床扶手等，增加清洁消毒次数，使用快速有效的消毒剂进行擦拭。

加强清洁人员培训：对医院的清洁人员进行专业培训，提高其清洁消毒技能和院感防控意识。培训内容包括清洁消毒的操作规程、消毒剂的正确使用方法、个人防护知识等。定期组织考核，确保清洁人员能够熟练掌握相关技能。为清洁人员配备必要的防护用品，如手套、口罩、护目镜等，保障其在工作过程中的安全。建立清洁人员的工作监督机制，定期检查清洁消毒工作的质量，发现问题及时整改。

强化消毒效果监测：定期对医院各区域的环境表面、空气、医疗用水等进行消毒效果监测。采用科学的检测方法，如微生物培养、化学监测等，评估消毒效果是否符合标准。对于监测结果不合格的区域，及时分析原因，采取针对性的整改措施。加强对消毒设备和消毒剂的质量监测，确保其有效性和安全性。建立消毒效果监测档案，记录监测结果和整改情况，为院感防控工作提供科学依据。

医疗废物管理整改

规范分类收集：加强对医护人员和相关工作人员的医疗废物分类知识培训，使其清楚了解医疗废物的分类标准和要求。在各科室和病房设置明显的医疗废物分类收集容器，标注不同类型医疗废物的标识。严格按照分类标准将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物等，分别收集存放。对于容易混淆的医疗废物，如废弃的输液瓶、注射器等，进行明确的分类指导。

完善收集转运流程：建立规范的医疗废物收集转运流程，明确各环节的责任人和操作要求。医疗废物产生科室按照规定将分类收集的医疗废物密封包装，并贴上标签，注明科室名称、产生日期、废物类别等信息。由专人负责定时收集医疗废物，使用专用的转运工具将其运送至医疗废物暂存处。在转运过程中，确保医疗废物包装完好，避免泄漏和洒落。定期对转运工具进行清洁消毒，防止交叉污染。

加强暂存与处置管理：加强医疗废物暂存处的管理，确保其符合环保和院感防控要求。暂存处要保持通风良好、干燥清洁，设置明显的警示标识。定期对暂存处进行清洁消毒，对医疗废物进行清点和登记。与有资质的医疗废物处置单位签订处置协议，及时将医疗废物交由其进行无害化处理。建立医疗废物处置台账，记录医疗废物的来源、数量、去向等信息，做到可追溯。

抗菌药物合理使用整改

建立抗菌药物管理小组：成立由医院感染管理科、药学部、临床科室等多部门组成的抗菌药物管理小组，负责抗菌药物的合理使用管理工作。明确各成员的职责和分工，制定抗菌药物合理使用的管理制度和目标。定期召开会议，分析抗菌药物使用情况，制定针对性的干预措施。

加强培训与教育：开展抗菌药物合理使用培训活动，提高医护人员的抗菌药物应用水平。培训内容包括抗菌药物的药理知识、适应证、禁忌证、不良反应等。邀请药学专家进行专题讲座，分享抗菌药物的最新研究成果和临床应用经验。定期组织抗菌药物合理使