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**市**区人民医院外送检验/病理
项目（500元以上）审批表
申请时间
2024年月日
科室
产科
患者姓名
登记号/住院号
外送项目
金额
孕妇外周血胎儿DNA无创产前检测（NIPT-plus)
2760元
我院尚未提供上述检测项目，医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外送样本检测，并告知您外送检测必要性及相关注意事项，请您理解并同意后签字。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义，由于病情需要、治疗方便，我主动要求外送样本检测，并愿承担由此产生的风险，签字为证。
患方签字：
经治医师：
临床科主任审批意见：
检验科/病理科审批意见：
医德医风办审批意见：
临床科室分管领导导审批意见：
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