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孕期免费超声筛查申请单

送检单位:**市**区人民医院孕妇姓名：

孕妇身份证号： 年龄： 岁 民族：汉族

手机号码： 通讯地址（或电子邮箱）：

申请检测时孕周： 周 天末次月经： 年 月 日

体重 公斤身高 厘米

本次妊娠：自然受孕□是□否;促排卵□是□否;宫内人工授精□是□否;

体外受精-胚胎移植□是□否;

临床诊断：

生育史:孕 次；产 次；家族史：

既往不良孕产史：□无有：自然流产 次；死胎次；新生儿死亡次；畸形儿史

次□21三体□18三体□13三体?神经管缺陷□其他

检查项目：□早孕期NT检查

□胎儿常规超声检查（中孕期16-24周）

□胎儿常规超声检查（晚孕期30-34周）

受检者已阅读知情同意书相关内容，医方已履行了告知义务，

受检者已享充分知情和选择的权利，双方确认以上所述内容为

双方意思的真实表达，签字生效。

送检医师（签字）： 日期： 年 月 日

受检者/监护人（签字）： 与受检者关系：

签字日期：年 月 日