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一联：出生医院病案存档用二联：新生儿家长存
**市新生儿遗传代谢病筛查知情同意书
母亲姓名：
新生儿性别：
出生日期：
住院病历号：
新生儿遗传代谢病是影响儿童智力和体格发育的严重疾病，若及早诊断和治疗，患儿的身心发育大多可达到正常同龄儿童的水平。本筛查是根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《新生儿疾病筛查管理办法》在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行的专项检查，以达到早期诊断、早期治疗的目的。为防止残病、提高出生人口素质有着重大意义。
一、实施新生儿遗传代谢病筛查注意事项：
。遗传代谢病串联质谱筛查为新生儿疾病筛查的扩增项目，能同时筛查氨基酸代谢异常、有机酸代谢异常和脂肪酸代谢异常等48种疾病；
新生儿出生72小时后并充分哺乳后进行足跟采血；
若筛查结果异常，筛查中心将尽快通知您孩子作确诊检查，请按时回来复查，以免错过最佳诊疗时间；
目前无论应用何种筛查方法，由于个体的生理差别和其他因素，个别患者可能呈假阴性。所以即使通过筛查，也需要定期进行儿童保健检查；
筛查费用：
新生儿遗传代谢病串联质谱筛查：298元。
二、知情选择
我已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问得到医生的解答。
我同意接受如下新生儿疾病筛查：
串联质谱筛查
监护人签名 签名日期 年 月 日
我已被告知疾病可能导致的不良后果，我不同意接受新生儿疾病筛查。
监护人签名 签名日期 年 月 日
依据卫生部《新生儿疾病筛查技术规范》要求，对于各种原因（早产儿、低体重儿、正在治疗疾病的新生儿、提前出院）未采血者，采血时间一般不超过出生后20天，如未按要求返回补采血进行筛查，后果自行负责，筛查机构不承担此项责任。
监护人签名；签名日期年月日
三、医（护）人员陈述
我已经告知监护人该新生儿将要进行遗传代谢病筛查的性质、目的、风险性、必要性、费用，并且解答了关于此次检查的相关问题。
医（护）人员签名 签名日期 年 月 日
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