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**市**区人民医院血清学早孕期产前筛查申请单
请用正楷字体完整填写基本信息申请日期：年月日编号
?孕早期（孕10~13+6周，CRL:23~80mm）?孕中期（孕15~20+6周，BPD：30~49mm）
姓名：年龄：岁民族：身份证号码（必填项）：
出生日期：年月日（必填项）母亲体重：公斤（Kg）（必填项）
取样日期：年月日（必填项）B超检查日期：年月日（必填项）
CRL（头臀径）mm（早孕必填）NTmm（早孕必填）
末次月经日期：年月日（必填项）月经周期：/孕产
胰岛素依赖性糖尿病：是/否（必选项）吸烟：是/否（必选项）
异常妊娠史（必选项）：?无?NTD?唐氏儿?18-三体?13-三体?其他
末次月经推算孕周：周天头臂径/双顶径提示孕周：周天
送检单位-全称（必填项）：申请医生（必填项）：
注意：1、以上日期请以公历为准；采血、B超、体重尽量同一天进行（最低要求相隔最长不超过3天）
2、双胞胎及多胞胎暂不能检测唐氏筛查
3、孕早期唐氏筛查适用于10~13+6周，检查项目：NT、β-HCG、PAPP-A。
4、孕中期唐氏筛查适用于15~20+6周，检查项目：β-HCG、AFP、uE3、InA
填写本单前，务必仔细阅读产前筛查知情同意书并签名，签名意味着您理解并接受产前筛查须知内容。另外填写本单时请务必详尽，以便在筛查结果出现异常时能及时联系您
产前筛查知情同意书
21-三体综合征又称唐氏综合征或先天愚型（DS）和神经管缺陷（NTD）是我国发病率最高、危害最大的先天缺陷性疾病。此类疾病大多是突发的，少数是遗传而来的，因此每个孕妇都有生先天性痴呆儿的可能且根本无法治愈。
经医生宣教，我们已了解产前血清学筛查的目的和意义，即根据孕周选择测定母血中β-HCG、PAPP-A、AFP、uE3、InA指标，结合孕妇的年龄、体重、孕周等进行综合的风险评估，得出胎儿患21-三体、18-三体和神经管缺陷的风险度，并不是确诊，是一种无创伤的检查。但鉴于当今医学技术水平的限制和患者个体差异或有些已知和无法预知的原因，即使在医务工作人员已认真履行了工作职责和严格执行操作规程的情况下，该检查仍有局限性，即筛查目标疾病的预期检出率为神经管缺陷：85-90%；21-三体：60-70%；18-三体：60-70%。筛查仅是检测胎儿可能异常的风险，并非确诊，可能有假阳性或假阴性。低风险或阴性的报告，只表明胎儿发生该种先天异常的机会很低，并不能完全排除这种异常或其他异常的可能性。筛查结果如为高风险，则需要进一步检查以明确诊断。
孕妇方已充分了解该检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性。对其中的疑问已得到经治医生的解答。经本人及家属慎重考虑同意接受产前筛查，并承诺如实提供产前筛查所需资料，也愿将本次妊娠的最终结局及时与医方沟通。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇已享有充分知情和选择的权利，签字生效。
孕妇签字（必填项）：告知医生签字（必填项）：
联系电话2个（必填项）：1、
2、联系地址：
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