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妇科病案护理规范

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CONTENTS

01

病案护理概述

02

病案评估管理

03

护理措施实施

04

并发症防控

05

健康教育模块

06

护理质量管理

01

病案护理概述

妇科病案定义与范畴

01

妇科病案

指医疗机构对女性患者从初诊到治疗结束整个医疗过程中所产生的文字、符号、图表、影像等医疗记录的总和。

02

妇科病案范畴

涵盖了妇科疾病诊断、治疗、护理、康复等各个环节的医疗记录，包括但不限于病历、医嘱单、护理记录、手术记录、检查报告等。

护理目标与核心原则

妇科病案护理的目标是确保患者安全、提高护理质量、优化服务流程、促进患者康复。

护理目标

以患者为中心，尊重患者权益，保护患者隐私；遵循医疗护理规范，确保病案信息的真实性、完整性、准确性和及时性；加强团队协作，提高医疗服务的整体效能。

核心原则

01

02

病案信息化管理

利用信息化手段，建立病案电子管理系统，实现病案的数字化存储、查询、传输和共享，提高病案管理效率和质量。

病案收集与整理

按照规定的格式和要求，及时、完整地收集患者的医疗记录，包括病历、检查检验报告、医嘱单等，并进行分类整理。

病案审核与质控

由专业病案管理人员对病案进行审核，确保病案信息的准确性和完整性；对病案质量进行定期评估，及时发现问题并进行整改。

病案保存与利用

按照相关规定，妥善保存病案资料，确保病案的安全性和可追溯性；同时，为临床教学、科研、医疗服务等提供病案信息的利用服务。

标准化流程框架

02

病案评估管理

入院护理评估要点

包括体温、脉搏、呼吸、血压等常规测量。

生命体征

了解患者主诉，如月经情况、白带情况、有无疼痛、瘙痒、异常出血等。

了解患者既往患病情况，特别是与妇科疾病相关的病史。

了解患者药物过敏史，避免药物过敏。

妇科症状

既往病史

药物过敏史

专科检查项目规范

妇科检查

包括外阴、阴道、宫颈、子宫及附件的检查。

01

宫颈涂片

采集宫颈细胞进行细胞学检查，筛查早期宫颈癌。

02

影像学检查

如B超、CT等，了解子宫、卵巢等器官情况。

03

实验室检查

如阴道分泌物常规、血常规、尿常规等，辅助诊断病情。

04

年龄因素

年龄越大，风险越高。

01

病史情况

有妇科疾病病史的患者风险较高。

02

病情严重程度

病情严重或复杂的患者风险较高。

03

检查结果

如宫颈涂片异常、影像学检查异常等，风险等级相应提高。

04

风险等级判定标准

03

护理措施实施

密切观察患者病情变化，及时发现异常情况并报告医生。

病情观察

保持患者床铺清洁、干燥，定期更换床单、被套等。

卫生护理

01

02

03

04

定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录。

生命体征监测

确保患者安全，防止跌倒、坠床等意外发生。

安全护理

基础护理操作规范

专科护理技术要点

掌握妇科常规检查方法，如外阴、阴道、宫颈等部位的检查。

熟悉妇科常见治疗操作，如外阴冲洗、阴道灌洗、上药等。

遵守无菌操作原则，配合医生进行手术前的准备及术后护理。

评估患者疼痛程度，采取有效的止痛措施，如药物止痛、物理止痛等。

妇科常规检查

妇科特殊治疗

妇科手术护理

疼痛护理

主动与患者沟通，了解其心理状态和需求。

了解患者心理

心理支持策略应用

针对患者的心理问题，提供相应的心理疏导和安慰。

心理疏导

鼓励家属参与患者的护理过程，增强患者的信心。

家属参与

尊重患者的隐私，避免在公共场合讨论其病情和护理细节。

隐私保护

04

并发症防控

常见并发症类型

产后出血

静脉血栓栓塞

感染

尿潴留

子宫收缩乏力、胎盘滞留或剥离不全、产道撕裂等导致的出血。

手术切口感染、宫腔内感染、泌尿道感染等。

长时间卧床导致下肢静脉血栓形成，脱落后可能引起肺栓塞。

分娩过程中膀胱受到压迫，或产后膀胱收缩无力导致的排尿困难。

产后出血预防

加强宫缩药物的应用，定期检查胎盘及产道情况，及时缝合撕裂伤口。

感染预防

加强无菌操作，定期更换会阴垫，保持手术切口和会阴部清洁。

静脉血栓栓塞预防

鼓励产妇早期活动，定期翻身，穿着弹力袜或应用气压治疗。

尿潴留预防

产后及时排尿，避免膀胱过度充盈，如有尿潴留应尽早导尿。

预防性护理方案

应急处理流程

立即建立静脉通道，输血、输液，迅速补充血容量，同时按摩子宫，应用宫缩药物。

产后出血应急处理

根据感染部位和严重程度，选择合适的抗生素进行抗感染治疗，同时加强局部伤口的清洁和换药。

抬高患肢，禁止按摩和挤压，应用抗凝药物，如有肺栓塞症状应立即进行溶栓治疗。

采取诱导排尿、导尿等方法，尽快解除尿潴留，保护膀胱功能。

感染应急处理

静脉血栓栓塞应急处理

尿潴留应急处理

05

健康教育模块

包括常见妇科疾病的病因、症状、诊断、治疗等。

讲解妇科疾病的预防措施，如个人卫生、避免不洁性行为等。

指导患者正确