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护理病历规范化管理要点
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目录
CATALOGUE
02
规范记录标准
03
质控评价体系
04
典型案例解析
05
人员能力培养
06
信息化技术应用
01
病历核心要素概述
01
病历核心要素概述
PART
包括姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、诊断等。
患者基本信息
护理病历基本构成
记录患者的生命体征、出入量、病情观察、护理措施及效果等。
护理记录
记录医生开出的医嘱执行情况，如用药、检查、治疗等。
医嘱执行记录
对患者自理能力、营养状况、心理状态等进行的综合评估。
护理评估
病情监测与记录
及时、准确地记录患者病情变化，为医生提供诊断依据。
临床护理价值体现
01
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