病历书写规范及缺陷管理讲座.pptxVIP

*病历书写规范及缺陷管理;一、病历的地位*1临床上：诊断;病历书写的作用*对书写者：发现;*对审阅者：关注安全，发现问题;*二、病历规范书写的重要性;病历的功能在扩展刑事或者民事伤;01用于证明法律事实的证据--;医疗事故技术鉴定、司法鉴定都以;鉴定的实质:01鉴定专家对病历;病历单纯为医院医教服务的时代已;因此，对病历书写质量的要求不再;因此，医务人员必须要重新审视病;病历书写基本要求01六大原则:;严格按照规范书写病历诊疗规范，;病历分级标准（优）0-5个轻度;要求病历优良率达到90%，即I;（一）住院病案首页*;要求*项目齐全、内容准确、术语;病历首页常见缺陷*病人的基本信;病历首页常见缺陷*损伤、中毒的;病历首页常见缺陷*手术操作名称;*（二）死亡记录;要求：*另立专页，记录时间具体;死亡病历（死亡记录）缺陷*缺死;死亡病历（死亡记录）缺陷*缺病;*（三）死亡讨论记录;01要求：内容全面，有内涵，至;死亡讨论缺陷*病情介绍中，病情;死亡讨论缺陷*死亡讨论未按时（;*（四）出院记;要求：患者出院后24小时内重点;出院时情况：*尚存在的主要症状;出院医嘱：*带药:名称、数量、;出院记录缺陷*01前后病志不一;出院记录缺陷*无出院时病人的症;（五）入院记录*;要求：*主诉：主要症状（或体征;01按时间顺序；其他医疗机构：;入院记录缺陷*入院记录未按书写;入院记录缺陷*史，外伤手术史。;入院记录缺陷*应写专科情况的，;首次病程记录;要求：时间：入院后8小时内；书;辅助检查：*检查医疗机构名称、;拟诊讨论：诊断依据：主要的症状;入院诊断：病历分型：A、B、C;首次病志缺陷*首次病志中，缺项;首次病志缺陷*诊疗计划不全面，;日常病程记录;要求：落实三级医师查房制度时间;病志中常见缺陷*入院首次查房记;病志中常见缺陷*入院首次查房记;病志中常见缺陷*病程记录，未在;病志中常见缺陷*缺三级查房或上;病志中常见缺陷*重要病情变化、;病志中常见缺陷*未对治疗中改变;病志中常见缺陷*18、请会诊前;病志中常见缺陷*术后预防感染使;病志中常见缺陷*病志中具体用药;（八）抢救记录*;要求：*详细全面及时（6小;1如果家属要求放弃抢??，必须签;未在规定时间（6小时）内及时完;抢救记录中常见缺陷*抢救记录，;抢救记录中常见缺陷*无抢救时间;（九）有创诊疗操作记录*;要求：*01操作前有病志记录指;有创诊疗操作常见缺陷*1缺有创;（十）介入诊疗*;介入诊断：病志中有操作记录（当;A介入治疗：内容要求同外科手术;报告单：包括图像、文字说明等内;有创操作常见缺陷（介入）*操作;有创操作常见缺陷（介入）*其他;（十一）输血记录;重点记录：输血指征、原因，血制;输血中常见的缺陷*缺输血告知书;输血中常见的缺陷*无输血后记录;（十二）相关记录;疑难病例讨论记录：另立专页写，;接收（转入）记录：另立专页写，;转科病人24小时内未完成转入、;临床路径常见缺陷*该入临床路径;（十三）会诊记录;要求：会诊申请单重点记录：病情;会诊时间：急诊、重症会诊10分;会诊记录缺陷*该请会诊，而未请;会诊记录缺陷*会诊后，未及时记;（十四）手术麻醉相关记录*;01术前小结（主刀签字）02术;手术麻醉中常见缺陷*术前小结、;手术麻醉中常见缺陷*麻醉术后访;病情较重的患者或难度较大的手术;手术记录内容严重错误；注意麻醉;（十五）报告单;叠瓦式、按时间顺序、写眉批住院;常见缺陷*有创操作前缺相关检查;常见缺陷*结果：血常规/乙肝/;无住院期间对诊断、治疗有重要价;（十六）各种知情同意书、告知书;2017对各种告知书进行了规范;非患者本人签字者无授权委托书；;01患者/被委托人签名；无特殊;知情同意书常见缺陷*各种知情同;知情同意书常见缺陷*危重病人谈;在病历中模仿或代替他人签名。篡;实习医务人员或试用期医务人员书;（十七）住院医嘱*;要求：*0102030405准;医嘱常见缺陷*缺开医嘱的时间。;医嘱常见缺陷*停病重（病危），;关于病历书写时限的规定;入院记录，在入院24h内完成；;住院期间查房记录（副高以上职称;01入院头3天每天1个病志，手;抢救记录，6小时内完成（注明时;急诊、重症会诊10分钟内到场；;死亡记录（包括24小时死亡记录;1签字人员规定2副高职称以上上;4种知情同意书（输血及血液制品;主治医师职称以上医师签字：出院;主刀签字：术前讨论记录（或Ⅰ类;签字时限规定入院记录、一般病志;上级医师签名（包括主治医师）：;结果回报：住院72小时内要求有;医患沟通：反复输血和反复进行同;输血、使用血液生物制品和有创操;入院记录、出院（死亡记录）、首;01病历首页已经盖章提示已经0;湖南省住院病例（案）医疗质量评;抗菌药物临床应用;抗菌药