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护士护理病例管理规范

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CONTENTS

01

病例收集规范

02

病情评估流程

03

护理计划制定

04

护理执行标准

05

病例记录要求

06

质量监控体系

01

病例收集规范

入院信息完整性标准

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姓名、性别、年龄、身份证号、联系电话、入院科室、床位号、入院方式等。

患者基本信息

医生开具的医嘱内容、执行时间、执行人等。

医嘱信息

入院诊断、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

病情信息

01

03

02

护理级别、护理常规、饮食要求、病情观察等。

护理信息

04

主诉与体征记录模板

主诉

患者自述最主要的症状或体征，以及持续时间。

01

体征

体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征数据，以及阳性体征和阴性体征的描述。

02

专科检查

针对患者主诉和现病史进行的专科检查，如心电图、X光、CT等。

03

实验室检查

血常规、尿常规、生化指标等必要检查结果。

04

既往病史采集要点

患者曾经患过的疾病，特别是与现病相关的疾病。

既往患病情况

患者曾经使用过的药物，包括处方药、非处方药、保健品等，以及药物过敏史。

患者曾经接受过的手术名称、时间、效果等。

患者家族成员中是否有遗传性疾病或特殊疾病。

用药史

手术史

家族疾病史

02

病情评估流程

护理分级判定依据

病情严重程度

根据患者生命体征、意识状态、病情进展速度等因素，将护理级别分为特级、一级、二级、三级护理。

自理能力评估

病情变化情况

评估患者自理能力，确定是否需要协助完成日常生活自理。

根据患者病情变化和治疗效果，及时调整护理级别。

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风险评估量表应用

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评估患者压疮发生风险，采取针对性预防措施。

压疮风险评估表

评估患者疼痛程度，指导疼痛管理和用药。

疼痛评估量表

评估患者跌倒/坠床风险，采取针对性预防措施。

跌倒/坠床风险评估表

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03

02

评估患者心理状态，提供心理支持和护理。

心理状况评估表

04

生命体征记录

定时记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以监测病情变化。

病情观察记录

密切观察患者病情变化，记录患者主诉、治疗反应、药物反应等信息。

医嘱执行情况记录

记录医嘱执行情况和患者配合情况，确保医嘱得到准确执行。

护理措施记录

详细记录护理措施、效果及患者反应，为后续护理提供参考。

动态观察记录规范

03

护理计划制定

护理优先级评估方法

病情严重程度

根据患者病情严重程度，决定护理的优先级，病情越严重，优先级越高。

01

护理需求

评估患者护理需求的紧急程度和重要性，包括生命体征监测、疼痛管理、生活护理等。

02

医疗资源

根据医疗资源的可用性，如护士人力资源、设备、药物等，合理调整护理优先级。

03

个性化目标设定原则

根据患者身体、心理、社会等多方面的综合情况，制定个性化的护理目标。

以患者为中心

确保护理目标在实际操作中可以实现，避免过高或过低的设定。

可行性

随着患者病情的变化和护理进程的推进，及时调整护理目标，以满足患者不同阶段的需求。

动态调整

干预方案调整机制

效果评估

团队协作

反馈机制

定期评估护理干预措施的效果，包括患者生命体征、症状改善情况、舒适度等。

建立患者、护士和医生之间的反馈机制，及时发现并处理护理过程中的问题。

加强与其他医疗团队成员的沟通与协作，共同制定和调整护理方案，确保患者得到全面、连续的护理。

04

护理执行标准

基础护理操作规范

保持病区整洁、安静、舒适，定期进行空气消毒和通风换气。

环境控制

定时测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，并记录。

保持床单位整洁、干燥，协助患者翻身、拍背，预防压疮和肺部感染。

根据医嘱为患者提供合适的饮食，注意营养搭配和饮食卫生。

生命体征监测

床位护理

饮食护理

特殊病情监测要点

病情观察

密切观察患者的病情变化，及时记录并报告医生。

01

疼痛管理

评估患者疼痛的程度和性质，遵医嘱给予止痛药或其他疼痛缓解措施。

02

导管护理

保持导管通畅，定期更换和消毒，防止感染。

03

用药安全

严格按照医嘱使用药物，确保剂量准确、途径正确，观察药物疗效和不良反应。

04

急救设备使用

熟悉急救设备的操作流程和注意事项，如心电监护仪、呼吸机、吸痰器等。

紧急情况处理

掌握急救技能，如心肺复苏、气管插管、止血等，遇到紧急情况能够迅速反应并处理。

紧急呼叫流程

了解病区的紧急呼叫流程和联系方式，确保在紧急情况下能够及时寻求帮助。

应急物资准备

定期检查急救物品和药品的完好性和有效期，确保应急时能够使用。

应急处理流程图示

05

病例记录要求

电子病历录入规范

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确保电子病历的准确性，避免出现错误或遗漏。

准确性

按照医院或科室规定的电子病历格式进行录入。

规范性

记录患者所有相关