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A
附录各类建筑的安全排查用表格
表A.0.1安全排查用表格
历史建筑概况
历史建筑地址
名称
产权单位建造时开工：年，□不详；竣工：年，□不详
（人）间
历史建筑□住宅楼□办公楼□学校□医院□厂房□仓库□体育馆□展览馆□村镇民居□其他（）
类别
历史建筑地上层，地下层，村镇民居间，建筑面积㎡（长m，宽m）
规模
安全排查
可直接判断为［］1.建筑部分或全部垮塌［］2.基础破坏，上下层明显错位
危险［］3.建筑整体或部分明显倾斜［］4.其他（）
检查项目基本完好有安全隐患危险安全评级
建筑场地有无明显变化（滑坡、泥［］无［］不确定［］有
石流、地裂等）
场地环境
相邻建筑对本建筑安全性的影响［］无［］不确定［］有
场地环境安全排查结论［］［］［］
地基出现明显液化或失去稳定［］无［］不确定［］有
基础出现下沉、隆起或移位［］无［］不确定［］较大
地基基础
不均匀沉降引起的房屋倾斜［］无［］不确定［］较大
地基基础安全排查结论［］［］［］
结构选型、构件布置、传力路径及［］［］［］
结构体系
构造措施等
发现问题：
结构
构件
部分
结构部分安全排查结论［］［］［］
22
发现问题：
非结
构部
分
非结构部分安全排查结论［］［］［］
价值发现问题：
要素
排查
价值要素排查分级［］1级［］2级［］3级
安全排查结论［］I级［］II级［］III级
使用建议
排查日期校日期
人核
人
附件建筑图片、损坏图片等
23
附录B价值要素安全排查用表格
表B.0.1价值要素的安全排查分级表
价值
部位、材料、构造、装饰受损排查
要素排查要点
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