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压疮护理标准

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目录

02

风险评估规范

01

压疮概述

03

预防措施执行

04

分级治疗规范

05

质量监控体系

06

培训与考核机制

01

压疮概述

定义与临床意义

01

定义

压疮是指皮肤及皮下组织因长时间受压导致血液循环障碍而发生的局部缺血性坏死。

02

临床意义

压疮是长期卧床患者的常见并发症，严重影响患者的生活质量和健康状况，甚至可能引发感染、骨髓炎等严重并发症。

病理机制解析

压迫性溃疡

微循环障碍

剪切力损伤

炎症反应

长时间的压力导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧，引发组织坏死。

剪切力作用于深层组织，导致组织间相对位移，损伤血管和神经。

受压部位微循环受阻，导致局部缺血、缺氧，加重组织损伤。

组织损伤引发炎症反应，释放炎性因子，加重组织损伤和疼痛。

压疮分类标准

按照损伤程度分类

可分为Ⅰ期（红斑期）、Ⅱ期（水疱期）、Ⅲ期（浅度溃疡期）和Ⅳ期（深度溃疡期）。

按照发生部位分类

按照压疮发生的原因分类

可分为骨隆突处压疮、肌肉压疮、关节处压疮等。

可分为外源性压疮和内源性压疮，外源性压疮包括压力、剪切力等因素引起的压疮，内源性压疮则与营养不良、疾病等因素有关。

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风险评估规范

Braden量表应用

Braden量表是一种常用的压疮风险评估工具，包括感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养状况和摩擦力/剪切力六个维度。

Braden量表介绍

通过对患者六个维度的评分，确定患者的压疮风险等级，从而采取相应的预防措施。

Braden量表使用方法

Braden量表应根据患者情况定期评估，高危患者每天评估一次，病情稳定者每周至少评估一次。

Braden量表评估频率

高危人群筛查频率

高危人群定义

长期卧床、坐轮椅、大小便失禁、营养不良、感觉障碍等患者为压疮高危人群。

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筛查频率要求

对于高危人群，应每天进行皮肤检查，以及定期评估其压疮风险等级。

02

筛查记录要求

每次筛查应详细记录患者皮肤情况、压疮风险等级和所采取的预防措施。

03

动态记录要求

记录内容

记录方法

记录频率

记录重要性

压疮风险评估结果、预防措施、皮肤情况、护理措施及效果等。

对于高危患者，每天记录一次；病情稳定者每周记录一次。

可采用电子病历系统或压疮护理记录单进行记录，确保信息的准确性和完整性。

动态记录有助于及时发现问题，为调整护理计划提供依据，同时也是护理质控的重要内容。

03

预防措施执行

体位管理策略

根据患者情况制定翻身计划，避免长时间压迫同一部位。

定时翻身

体位垫的使用

床头抬高角度

在易受压部位放置体位垫，如脚跟、脚踝、臀部等，以分散压力。

对于长期卧床患者，床头抬高角度应小于30度，以降低剪切力对皮肤的损伤。

皮肤保护技术

定期洗澡、更换衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。

保持皮肤清洁干燥

对受压部位进行按摩，促进血液循环，缓解肌肉紧张。

皮肤按摩

使用皮肤保护剂，如凡士林、氧化锌软膏等，形成保护膜，减少皮肤与床面之间的摩擦。

皮肤保护剂

营养支持方案

营养均衡

为患者提供高蛋白、高维生素、易消化的食物，保证营养摄入。

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鼻饲或肠外营养

对于不能经口进食的患者，采用鼻饲或肠外营养方式，提供足够的营养支持。

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水分摄入

保证患者每日水分摄入量，避免因脱水导致皮肤干燥、弹性降低。

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04

分级治疗规范

分期处理流程

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根据压疮的严重程度和分期，进行全面评估，确定处理方案。

评估分期

按照清创技术标准进行，去除压疮的坏死组织和腐肉，促进伤口愈合。

清创处理

用无菌生理盐水或温开水清洗伤口，去除伤口表面的污物和坏死组织。

清洗伤口

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选择合适的敷料进行覆盖，保护伤口，促进愈合。

敷料覆盖

04

敷料选择原则

适应性原则

舒适性原则

吸收性原则

透气性原则

根据伤口的性质、渗出量、位置等因素，选择合适的敷料。

敷料应柔软、舒适，不会给患者带来额外的疼痛或不适。

敷料应具有较好的吸收性能，能够及时吸收伤口的渗出液和脓液。

敷料应具有较好的透气性，避免伤口潮湿和感染。

清创技术标准

无菌操作

清创过程中必须遵循无菌操作原则，防止交叉感染。

清除坏死组织

彻底清除压疮的坏死组织和腐肉，促进伤口愈合。

保护正常组织

在清创过程中要注意保护正常组织，避免过度清创导致组织损伤。

止血处理

对于出血的伤口，要进行止血处理，避免血液污染伤口和敷料。

05

质量监控体系

压疮发生率

统计特定时间段内压疮新发的病例数，评估预防措施的有效性。

压疮治愈率

计算已治愈的压疮病例数占总压疮病例数的比例，评估治疗效果。

压疮严重程度

评估压疮的分期、面积和深度等指标，以量化压疮的严重程度。

患者满意度

调查患者对压疮护理的满意度，了解护理质量的整体水平。

护理效果监测指标

不良事件审核流程