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10g尼龙丝试验推广应用助证病历范文

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]，性别：男，年龄：65岁，职业：退休工人。

患者于[首次就诊日期]因“发现血糖升高[X]年，双足麻木疼痛[X]月”入院。患者既往有高血压病史[X]年，血压最高达180/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有吸烟史30年，平均每日吸烟20支，已戒烟2年。

二、现病史

患者[X]年前体检时发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”，当时空腹血糖10.2mmol/L，未予以重视，未规律治疗及监测血糖。近[X]月来，患者逐渐出现双足麻木、刺痛感，呈持续性，夜间加重，行走时自觉足底有踩棉花感，无明显间歇性跛行，无足部溃疡、坏疽等情况。为进一步诊治收入我科。

三、入院检查

（一）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/86mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿，双足皮肤温度正常，色泽正常，未见明显破损、溃疡。双侧足背动脉搏动可触及，但较右侧稍减弱。双下肢膝腱反射、跟腱反射减弱。

（二）实验室检查

1.血糖：空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.2%。

2.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。

3.肾功能：血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸450μmol/L。

4.神经电生理检查：双侧胫神经、腓总神经感觉传导速度减慢，波幅降低，提示周围神经病变。

（三）10g尼龙丝试验

使用标准化的10g尼龙丝对患者双足进行感觉评估。将尼龙丝垂直置于患者足部的指定部位（包括拇趾、第1、3、5跖骨头及足跟），施加压力使尼龙丝弯曲约1cm，保持1-2秒。要求患者在闭眼状态下，当感觉到尼龙丝压力时即告知检查者。结果显示，患者双侧拇趾、第1、3跖骨头部位感觉减退，提示保护性感觉丧失。

四、诊断

1.2型糖尿病

2.糖尿病周围神经病变

3.高血压病2级（高危）

4.高脂血症

五、治疗方案

（一）血糖控制

1.饮食控制：制定个体化的糖尿病饮食方案，控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，增加膳食纤维的摄入。

2.运动治疗：鼓励患者适当进行有氧运动，如散步、慢跑等，每周至少150分钟。

3.药物治疗：给予胰岛素强化治疗，初始剂量为0.5U/（kg·d），根据血糖监测结果调整胰岛素剂量。同时，加用二甲双胍片0.5g，每日三次，以增强胰岛素的敏感性。

（二）神经病变治疗

1.营养神经：给予甲钴胺片0.5mg，每日三次口服，以促进神经髓鞘的合成和修复。

2.改善微循环：使用前列地尔注射液10μg加入生理盐水100ml中静脉滴注，每日一次，以扩张血管，改善神经缺血缺氧状态。

3.抗氧化应激：给予硫辛酸注射液0.6g加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日一次，以清除自由基，减轻氧化应激损伤。

（三）血压和血脂控制

1.血压控制：继续服用硝苯地平缓释片，根据血压情况调整剂量，目标血压控制在130/80mmHg以下。

2.血脂控制：给予阿托伐他汀钙片20mg，每晚一次口服，以降低胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。

（四）足部护理教育

1.指导患者每日检查足部，观察有无皮肤破损、水疱、红肿等情况。

2.选择合适的鞋袜，避免过紧或过硬的鞋子对足部造成摩擦和挤压。

3.保持足部清洁，每晚用温水洗脚，水温不宜过高，避免烫伤。

4.修剪趾甲时要小心，避免损伤皮肤。

六、治疗过程及病情变化

（一）住院期间

患者入院后，积极配合治疗。经过胰岛素强化治疗和饮食、运动控制，血糖逐渐下降，空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L左右。神经病变治疗药物应用后，患者双足麻木、刺痛症状有所减轻。住院第10天，再次进行10g尼龙丝试验，结果显示双侧拇趾、第1、3跖骨头部位感觉较前有所改善，但仍未恢复正常。

（二）出院后随访

患者出院后，定期来院复诊。出院后1个月，糖化血红蛋白降至7.8%，双足麻木、刺痛症状进一步缓解。继续坚持原治疗方案，并加强足部护理。出院后3个月，糖化血红蛋白降至7.2%，10g尼龙丝试验显示双足感觉较出院时明显改善，部分部位已恢复正常感觉。

在随访过程中，详细记录患者的血糖、血压、血脂控制情况，以及神经病变症状的改善情况。同时，不断强化患者的足部护理意识，指导患者正确的足部护理方法。患者在出院后严格按照医嘱进行治疗和护理，未发生足部溃疡等严重并发症。

七、10g尼龙丝试验的意义及推广价值

（一）早期筛