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待产护理查房记录范文

基本信息

患者姓名：[姓名]

年龄：[X]岁

职业：[职业]

婚育史：已婚，[X]孕[X]产

入院诊断：[具体诊断，如“孕[X]周，头位，待产”]

入院时间：[具体时间]

护理查房过程

责任护士汇报病史

患者因“停经[X]周，阵发性腹痛[X]小时”入院。末次月经[具体日期]，预产期[具体日期]。孕期产检基本正常，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/78mmHg。产科检查：宫高[X]cm，腹围[X]cm，胎位LOA，胎心140次/分，宫缩规律，强度中等，间隔4-5分钟，持续30-40秒。阴道检查：宫颈管消退80%，宫口开大2cm，先露S-1。

目前患者情绪较为紧张，担心分娩过程及胎儿安危，睡眠质量欠佳。已给予心理安慰及健康宣教，指导其呼吸技巧和放松方法。遵医嘱给予胎心监护、吸氧等处理。

护士长提问及责任护士回答

护士长：该患者目前处于产程的哪个阶段，此阶段的护理重点是什么？

责任护士：患者目前处于第一产程的活跃期。第一产程是从规律宫缩开始至宫口开全。潜伏期是指从规律宫缩至宫口扩张3cm，活跃期是指宫口扩张3cm至宫口开全。此阶段的护理重点包括：密切观察宫缩情况，包括宫缩的频率、强度和持续时间；监测胎心变化，每15-30分钟听一次胎心或持续胎心监护；观察宫口扩张和先露下降情况，一般每2-4小时进行一次阴道检查；鼓励产妇进食高热量、易消化的食物，以保证体力；指导产妇正确运用呼吸技巧，减轻疼痛和焦虑；保持产妇外阴清洁，及时更换会阴垫等。

护士长：那在观察宫缩时，我们有哪些方法，如何准确判断宫缩的强度？

责任护士：观察宫缩的方法主要有两种。一种是通过触诊，助产人员将手掌放于产妇腹壁上，感觉宫缩时子宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。另一种是使用胎儿监护仪，它可以连续记录宫缩的强度、频率和持续时间。判断宫缩强度时，触诊法只能进行粗略的判断，分为弱、中、强三个等级。弱宫缩时，子宫体部稍隆起，按压子宫底部肌壁仍可出现凹陷；中等强度宫缩时，子宫体部隆起较明显，按压子宫底部肌壁有一定阻力；强宫缩时，子宫体部坚硬如板状，不易按压凹陷。使用胎儿监护仪时，可以根据压力探头所测得的压力数值来准确判断宫缩强度。

护士长：如果在观察过程中发现胎心异常，我们应该采取哪些措施？

责任护士：如果发现胎心异常，首先要改变产妇的体位，一般采取左侧卧位，以增加子宫胎盘的血液灌注。同时给予吸氧，提高胎儿的氧供。立即复查胎心，排除因监测误差导致的异常。如果胎心异常持续不缓解，要进一步检查原因，如是否存在脐带受压、胎盘早剥等情况。通知医生进行详细的评估和处理，必要时做好剖宫产的术前准备。

护理体检

护士长带领护理团队对患者进行护理体检。首先检查患者的生命体征，体温36.9℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压122/80mmHg，均在正常范围内。观察产妇的面色，面色红润，无苍白、发绀等异常表现。询问产妇有无头晕、心慌等不适，产妇表示目前除了腹痛，无其他特殊不适。

检查腹部情况，宫高、腹围与入院时无明显变化，胎位LOA未变，宫缩规律，强度中等。听诊胎心138次/分，节律整齐。检查产妇的外阴，会阴无水肿、破损，会阴垫清洁，无血迹。查看产妇的皮肤，弹性良好，无水肿。

护理问题讨论

1.疼痛

责任护士提出，患者目前存在分娩疼痛，这是由于子宫收缩引起的。随着产程进展，宫缩强度逐渐增加，疼痛也会加剧。产妇因疼痛表现出焦虑、烦躁的情绪，影响了休息和进食。

讨论解决方案：可以采用非药物性镇痛方法，如指导产妇深呼吸、放松肌肉，播放舒缓的音乐，进行背部按摩等。也可以根据产妇的情况和医院的条件，选择药物性镇痛，如硬膜外阻滞麻醉等，但要严格掌握适应证和禁忌证，并做好相应的护理观察。

2.焦虑

患者对分娩过程不了解，担心胎儿的安危和自身的健康，表现出明显的焦虑情绪。焦虑情绪可能会导致子宫收缩不协调，影响产程进展。

讨论解决方案：责任护士要加强与患者的沟通，耐心解答患者的疑问，向患者详细介绍分娩的过程、可能出现的情况及应对方法，增加患者对分娩的了解和信心。鼓励家属陪伴在产妇身边，给予情感支持。同时，可以让有经验的产妇分享分娩经历，减轻患者的焦虑。

3.有感染的危险

分娩过程中，产妇的生殖道与外界相通，加上胎膜破裂、阴道检查等操作，增加了感染的机会。

讨论解决方案：严格执行无菌操作原则，进行阴道检查、接生等操作前要严格消毒。保持产妇外阴清洁，及时更换会阴垫。观察产妇的体温、阴道分泌物等情况，如有异常及时报告医生。鼓励产妇多饮水，以冲洗尿道，预防泌尿系统感染。

4.潜在并发症：产后出血

分娩过程中可