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给药途径错误（事件）根因分析报告

科室：急诊科

时间：2023-3-16

主持人：

患者姓名：周荣发性别：男年龄：59岁病案号：433278

事件描述:3月16日08:57医生临时医嘱同时开出0.9%NS10ml+蛇毒血凝酶2KU静脉注射及0.9NS100ml+凝血酶散2000单位×2支口服，10:38出4班护士拿着贴瓶单从药箱取出2支凝血酶散核对后，左手拿贴瓶单，右手拿药请连班护士核对，当时连班护士也在配药，回头看了一眼，出4班护士以为连班护士核对了就把药配了，10:42责任护士拿药去病房执行给药。10:50电脑班护士看到药房把药送来了，就拿着口服药执行单找口服药，找不到凝血酶散，询问当班的护士，发现出4班护士把凝血酶散当成蛇毒血凝酶配药后给病人用了。发现立即上报护士长、管床医生和科主任，测：T36.8℃P106次/分R23次/分BP142/78mmhg患者神志清楚，诉无特殊不适，遵医嘱严密观察病情变化。

成立小组（小组成员经过RCA培训）

资料收集

进行访谈

值班医生:首先凝血酶散我们科用的比较少，护士执行的也比较少，然后同时开出两种止血药，一种静推，一种口服，药名相似，药房未按使用方法发放或存放，易造成拿取错误。特殊用药的时候也要提醒一下护士，护士执行到两种药物作用相同时也可以找医生确认核对一下。

当班护士：我当时随手从药箱里拿出药后，自己拿着贴瓶单和药品核对后并叫了连班核对，可能我声音小，看到她回头看了一下就以为她核对了，就配药后签名了。我当时没有认真按静脉输液配制核对流程核对。

当天连班护士：我当时在配药，兰欣当时拿着单子和药品在我面前晃动了一下，我也不知道是找我核对用药，导致兰欣误认为我核对了用药。我建议下次配制完药液的时候，可以将药品空安剖放置边上，增加一个核对环节，这样子责任班拿去用药的时候也可以最后再次核对，也可以减少出错。

责任护士：如果医生开出两种相似的药品时，电脑班最好提醒一下当班护士，这样可能提前提醒后，用药的时候就会留意，可能会避开此类事件发生。

责任护士：护士当时没有认真执行三查八对，这药名浓度剂量用法都不一样，药品外观大小也不一样，可是一项都没核对出来。

：外用药品和口服药品药房发过来的时候没有分类放置，也没有贴口服和外用的标识，护士用药时不认真核对就容易出错。

：使用高警示药品要有安全意识，严格执行双人核对，双签名。

：冰箱用药（蛇毒血凝酶）药房发放过程中未放置冷链箱中，与凝血酶散混放在一起，一下不注意不认真看就容易拿错药。

：两个人关注点不在同一件事情上，一个只关注自己配药，一个又只叫她人看一下就以为核对了，没有沟通交流，核对流于形式。

：这个还是主观意识太强了吧，血凝酶，凝血酶，字都一样，就是顺序不一样，拿到药的时候肯定就没看那么仔细了，潜意识认为是自己要的那种药，核对也流于形式，没认真去对。

：连班当时别人拿药在面前给她看，她也没有要核对的意识。

：这中间就是核对环节出错了，谁摆药谁签名，摆药者和配制者不能是同一个人，因为拿药配药都是一个人完成，核对又没认真执行导致用药错误。

查对制度落实不到位核对方法欠佳，机械化找出直接原因（近端原因）（鱼骨图）

查对制度落实不到位

核对方法欠佳，机械化

惯性思维缺乏药品相关知识

惯性思维

缺乏药品相关知识

口服药未贴口服药单

口服药未贴口服药单

为什么会发生用药错误？发生跌倒事件？？护士间配合不足

为什么会发生用药错误？发生跌倒事件？？

护士间配合不足

标识不明显监督力不到位

标识不明显

监督力不到位

安全意识欠佳工作经验不足

安全意识欠佳

工作经验不足

不会查看说明书

不会查看说明书

药物易混药品未分类放置淆新护士工作不认真

药物易混药品未分类放置淆

新护士工作不认真

药物品种多，药品混放

药物品种多，药品混放

未按静脉输液配制流程执行查对制度落实工作监管不到位

未按静脉输液配制流程执行

查对制度落实工作监管不到位

药品相关知识培训不到位冰箱冷藏药未放置冷链箱工作环境嘈杂

药品相关知识培训不到位

冰箱冷藏药未放置冷链箱

工作环境嘈杂

环法

环

法

确认根本原因

查对制度落实不到位

未按静脉输液配制流程执行

药物易混药品未分类放置

改进措施：

1、当日组织全科护理人员针对此事件进行讨论、分析。

2、科室加强监管，严格执行查对制度，查对工作落实情况与绩效考核挂钩。

3、3月21日科室建立了各类药品摆放盒子分类放药，如：口服给药、外用药品、静脉用药盒子。

4、严格执行静脉输液配制核对流程，从即日起执行畅读式核对用药方法，一人读（药名、剂量、有效期、浓度、姓名）一人看