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大科护理查房记录模板范文

一、查房基本信息

1.查房时间：[具体时间]

2.查房地点：[科室病房或示教室]

3.参加人员：护士长、责任护士、实习护士及本科室全体护理人员

二、病例介绍

（一）基本信息

患者，[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“[主要症状及持续时间]”于[入院日期]收入我科。患者既往有[既往病史]，个人史无特殊，家族中无类似疾病遗传史。

（二）入院诊断

1.[主要诊断]

2.[次要诊断]

（三）入院时情况

患者入院时神志清楚，精神状态较差，生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。[主要症状描述，如咳嗽、咳痰，痰液性状；腹痛部位、性质等]。专科检查：[相关专科检查阳性体征]。实验室检查：血常规示白细胞[X]×10?/L，血红蛋白[X]g/L，血小板[X]×10?/L；生化检查示肝功能、肾功能、电解质等指标[具体异常情况]。影像学检查：[如X线、CT、MRI等检查结果描述]。

（四）治疗经过

入院后完善相关检查，给予[主要治疗措施，如抗感染、止咳平喘、降压等]治疗。目前使用的药物有：[具体药物名称、剂量、用法]。同时给予[护理措施，如吸氧、心电监护、饮食护理等]。

三、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征

目前患者体温[X]℃，较入院时[升高/降低/无明显变化]，考虑与[可能因素，如感染