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XX医院二〇XX年上半年护理安全工作总结

为进一步增强医护人员安全意识，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现将上半年医疗安全管理工作进行汇总、原因分析，制订持续改进措施，全体医护人员从不良事件中吸取深刻的教训，提高正确执行护理核心制度、操作规程的自律性，避免类似事件的再次发生。现总结如下：

一、医疗安全情况

上半年发生医疗（安全）不良事件9起，因工作责任心差、未认真执行护理技术操作规程、分级护理制度而引起。其中锐器伤1起，患者投诉2起。

住院患者中一级护理XX人，60岁以上者XX人，防跌倒/坠床风险评分大于3分XX人；压疮高危人群XX人，上半年无病员坠床、跌倒、压疮发生。

泌尿道插管XX人，无泌尿道感染及损伤发生。

表1不良事件具体情况见下表：

序号

发生

科室

发生

时间

当事

人

病员

姓名

事情经过

根因分析

1

住

院

部

XX

XX

XX

患者XX，女，XX岁，因“停经8+周，要求终止妊娠”于XX/XX入院，入院后查血常规WBC：16.16×109/L，体温反复升高最高至39.80C,入院后予以头孢曲松钠静滴，因药房库存不足，于7/2修改抗生素期间误开医嘱为注射用头孢他啶，护士查对后发现错误及时上报，避免了一场严重的医疗差错事故。

工作责任心差，缺乏严谨性

2

住

院

部

XX

XX

XX

患者XX，女，XX岁，因“停经8+周，要求终止妊娠”于XX/XX入院，入院后因感冒一直反复发热，于7/2晨起测得体温36.8℃，09:00体温37℃，医嘱q2h测体温，患者于19:00因有事离院，离院时值班护士告知患者早点回病房，还要输液。患者23:00返回病房，遂按呼叫器呼叫护士输液，值班护士给患者输好液后交代患者，等会不要按呼叫器了，以免影响其它患者休息，你输完液后家属到值班室来喊我取针。患者输液时家属因有事离开了医院，患者一个人在病房，输液结束后患者提起输液瓶找到了值班室，值班护士在取液体时，患者要求把留置针一起取了，护士告知留置针才用一天，等明天输完液后才拔，后患者强烈要求要取，护士只好给予拔针，患者感觉护士态度不好，有绊东西的迹象。因患者发热医嘱q2h测体温，护士在确定患者自己会看体温表后，把需要监测体温的时间写在纸上，拿了一支体温表给患者，叫她按照所写的时间把体温测了记录在纸上，早上去收。因以上系列事情病人对该护士的工作、态度不满意引起了患者的投诉。

值班护士只想到自己这个时候该休息了，病人输液也不巡视，要求患者不按呼吸器，还叫病人到值班室来喊取液体；同时也不告知值班室在那儿；

给病人取针时态度欠佳，取放东西时动作幅度太大，让患者感觉到有绊东西的迹象，护士服务态度差。

监测体温交给患者来完成。

3

住

院

部

XX

XX

XX

患者因停经39天，下腹痛伴阴道不规则出血XX入院，XX行手术，术前遵医嘱由XX为患者做头曲皮试，结果阴性，按医嘱给予头曲2克+0.9%生理盐水100ml静脉输入，术后返回病房，主管医生开术后医嘱时错把原来已用的头曲开成了头孢他啶2克+0.9%生理盐水100ml。

工作责任心差，缺乏严谨性

4

住

院

部

XX

XX

XX

患者因停经39天，下腹痛伴阴道不规则出血于XX入院，XX行手术，术前遵医嘱由XX为患者做头曲皮试，结果阴性，按医嘱给予头曲2克+0.9%生理盐水100ml静脉输入，术后返回病房，主管医生开术后医嘱时错把原来已用的头曲开成了头孢他啶2克+0.9%生理盐水100ml静脉输入，夜班护士XX执行医嘱时未看术前医嘱及皮试记录，便将输液单打出来交给了白班护士XX，XX也未核对术前用药就按照输液单给病人输上头孢他啶，期间值班医生查看医嘱时发现术前皮试药物与术后所用药物不相吻合，立即巡问办公护士时才知道用错了，但此时已将头他给病人输上了，经密切观察，患者无不适。

1.未认真执行查对制度；

2.安全意识不强，术前输液和术后输液是同一个护士，但都未发现前、后所用的抗生素不一样。

5

治

疗

室

XX

XX

XX

患者于3月因妇科炎症来院就诊行静脉输液，在准备穿刺时因护士未站在输液肢体侧，病人提示后仍坚持不改变，并叫病人把手伸过来，因此引起患者不满而投诉。

未遵守静脉输液操作规程，在病人已提示不该在那侧操作，还坚持，态度不端正。

6

治

疗

室

XX

XX

XX

XX上午该护士在巡视时，发现XX病人的液体已完，便给病人拔了针，在将输液针插入输液瓶时不小心扎伤了自己的大拇指。

操作不熟练

7

手术室

XX

XX

XX

患者术后在观察室观察，静脉补液完成后，按呼叫器呼叫护士，护士在给患者取液体时，由于缺乏留置针操作技能，在无肝素帽的情况下直接取下了输液管，导致血液从连接管流出，造成患者对护理工作的不满引起投诉。

未掌握留置针操作常规

8

手术室

XX

XX

X