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医疗质量安全核心制度落实情况监测指标

（2025年版）

指标一、患者入院48小时内转科的比例

定义：入院48小时内转科患者人次数占同期入院患者总人次数的比例。

计算公式：

患者入院48小时内转科的比例

入院48小时内转科患者人次数

=×100%

同期入院患者总人次数

说明：本指标不包括患者转入/转出ICU的情况。

意义：反映首诊医师和首诊科室对患者病情评估的充分性。

指标二、患者入院8小时内查房率

定义：入院8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数占同期入院患者总人次数的比例。

计算公式：

患者入院8小时内查房率

=入院8小时内开具检查或治疗医嘱的患者人次数同期入院患者总人次数

=

×100%

意义：反映查房的及时性。

指标三、上级医师查房记录规范率

定义：住院患者病历中上级医师查房记录规范、完整的病例数量占同期住院患者病例总数量的比例。

计算公式：

上级医师查房记录规范率

=住院患者病历中上级医师查房记录规范、完整的病例数量同期住院患者病例总数量

=

×100%

意义：反映三级查房制度落实情况、查房记录的规范性和查房质量。

指标四、住院患者非计划手术率

定义：行非计划手术的住院患者人次数占同期住院患者总人次数的比例。

计算公式：

住院患者非计划手术率

行非计划手术的住院患者人次数

=×100%

同期住院患者总人次数

意义：反映查房的质量。

指标五、急会诊及时到位率

定义：急会诊请求发出后，10分钟内到达现场的急会诊次数占同期急会诊总次数的比例。

计算公式：

急会诊及时到位率

=急会诊记录急会诊次数

×100%

说明：急会诊范围包括当患者罹患疾病超出本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救所发出的会诊申请。

意义：反映急会诊制度执行的规范性。

指标六、急会诊有效率

定义：急会诊后开具相关医嘱的次数占同期急会诊总次数的比例。

计算公式：

急会诊后开具相关医嘱的次数

急会诊有效率=×100%同期急会诊总次数

说明：本指标中急会诊后开具相关医嘱情况统计方法为在申请急会诊后40分钟内开具相关医嘱。

意义：反映急会诊意见的有效性和急会诊申请的合理性。指标七、普通会诊及时完成率

定义：普通会诊24小时内完成次数占同期普通会诊总次数的比例。

计算公式：

普通会诊及时完成率

普通会诊24小时内完成次数

=×100%同期普通会诊总次数

说明：病历中会诊医师电子签章时间即为会诊完成时间。

意义：反映普通会诊制度执行的规范性。

指标八、普通会诊有效率

定义：普通会诊结束后开具相关医嘱的次数占同期普通会诊总次数的比例。

计算公式：

普通会诊有效率

普通会诊结束后开具相关医嘱的次数

=×100%

同期普通会诊患者总次数

说明：本指标中普通会诊结束后开具相关医嘱情况统计方法为在申请普通会诊后24小时内开具相关医嘱。

意义：反映普通会诊意见的有效性和普通会诊申请的合理性。

指标九、手术患者特级护理/一级护理出院率

定义：手术患者出院时为特级护理/一级护理级别的患者数量占同期手术患者总数量的比例。

计算公式：

手术患者特级护理/一级护理出院率

=手术患者出院时级别的患者数量

×100%

意义：反映对住院患者进行分级护理动态调整的情况。指标十、四级手术患者手术当日床旁交接班占比

定义：四级手术患者手术当日进行床旁交接班的患者数量占同期进行四级手术的患者总数量的比例。

计算公式：

四级手术患者当日床旁交接班占比

=四级手术患者当日进行床旁交接班的患者数量同期进行四级手术的患者总数量

=

×100%

说明：1.本指标中四级手术是指按各医疗机构制定的本机构手术分级管理目录中按四级手术管理的手术/操作。

2.手术当日进行床旁交接班应当具备相关纸质或影像记录。

意义：反映交接班制度落实和管理情况。

指标十一、非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率

定义：对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量占同期非计划再次住院/手术的数量的比例。

计算公式：

非计划再次住院/手术患者疑难病例讨论完成率

=对非计划再次住院/手术患者进行疑难病例讨论的数量同期非计划再次住院/手术的数量

=

×100