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互联网医院在线医疗文书管理制度

为规范我院互联网医院文书管理，加强互联网服务，建立有纪律、有责任的互联网医院文书管理，提升互联网在线诊疗质量和服务水平，确保患者就医安全。根据相关法律法规，结合我院实际，特制定本试行管理办法，具体内容如下。

一、管理范围

本制度所指的在线医疗文书是指在线电子病历、处方、表单等。

二、在线电子病历

电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用互联网医院信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。

建立电子病历系统应当具备的条件

互联网医院建立电子病历，应具备以下条件：

（一）技术中心配备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。

（二）具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。

（三）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。

（四）具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历的连续性。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

（五）对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。

（六）具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

（七）电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

相关管理规范：

（一）电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。

（二）电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。

（三）建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

（四）电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

（五）电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

（六）电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高互联网医院管理水平。

三、其他医疗文书（表单）

针对其他专科医疗文书（表单）等，则由各专科拟定，经科室主任签字同意，提交医疗质量管理组审核，同意后纳入系统。附各专科文书（表单）的编码相关流程和规定。

医疗相关文件编码流程

一、全院文件编码规则

结合我院实际情况，现统一医务及临床科室文件编码方法如下：

文件编码表包括：包括文件名称、编码、附件、页码、适用范围、批注日期、颁布日期、修改日期、颁布人、批准人。

文件名称：医疗相关文件编码流程

编号：**-001

附件：0

页码：

颁布人：

颁布日期：年-月-日

修改日期：

批准人：

批准日期：年-月-日

1.形式：**-01

**：表示文件类别的缩写

001：表示文件编码

2.修改日期为历次修改文件的日期，保留到最后三次；

3.颁布人为分管院领导；

4.批准人为院长；

附则

本办法根据互联网医院相关法规及要求，结合我院管理需求，进行实时更新调整，经医院相关管理部门讨论，上报领导小组审批后予以实施。

本试行管理办法最终解释权归医务部。