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理赔合同协议书模板

理赔合同协议书

甲方（被保险人/索赔方）：

姓名：______________________

身份证号：______________________

联系地址：______________________

联系电话：______________________

乙方（保险人/理赔责任方）：

公司名称：______________________

法定代表人：______________________

公司地址：______________________

联系电话：______________________

鉴于甲方在[具体保险合同名称]（合同编号：[具体编号]）项下发生保险事故，甲乙双方经友好协商，就理赔事宜达成如下协议：

一、保险事故详情

1.事故发生时间：______年____月____日____时____分

2.事故发生地点：______________________

3.事故简要经过：[详细描述事故发生的起因、经过和结果]

二、理赔依据

依据双方签订的[具体保险合同名称]及相关法律法规，乙方对甲方此次保险事故负有理赔责任。

三、理赔金额及支付方式

1.经双方共同核定，乙方应向甲方支付的理赔金额为人民币______元整（大写：______________________）。

2.支付方式：乙方应在本协议生效后的______个工作日内，将理赔款项一次性支付至甲方指定的银行账户。

甲方银行账户信息如下：

开户银行：______________________

账户名称：______________________

账号：______________________

四、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.有权要求乙方按照本协议约定及时支付理赔款项。

2.向乙方提供真实、完整、有效的理赔资料，包括但不限于事故证明、医疗费用清单、诊断证明等，并协助乙方进行理赔调查核实工作。

3.在收到乙方支付的理赔款项后，签署收款确认书。

4.承诺不再就本次保险事故向乙方提出任何其他索赔要求，除非出现新的情况且经双方协商一致或有法律规定的情形。

（二）乙方权利与义务

1.有权对甲方提供的理赔资料进行审核，并对保险事故进行调查核实。

2.按照本协议约定的金额和时间向甲方支付理赔款项。

3.对在理赔过程中知悉的甲方个人信息和商业秘密予以保密。

五、违约责任

1.若甲方提供虚假理赔资料或故意隐瞒重要事实，导致乙方做出错误理赔决定，乙方有权追回已支付的理赔款项，并要求甲方按照理赔金额的______%向乙方支付违约金。同时，甲方应承担由此给乙方造成的一切损失。

2.若乙方未按照本协议约定的时间和金额向甲方支付理赔款项，每逾期一日，应按照未支付金额的______%向甲方支付违约金。逾期超过______日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方除支付理赔款项外，还应按照理赔金额的______%向甲方支付违约金。

六、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

甲方（签字/盖章）：______________________

签订日期：______年____月____日

乙方（签字/盖章）：______________________

签订日期：______年____月____日