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中国重症卒中管理指南2024

摘要

卒中主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等类型。重症卒中是导致残疾和死亡的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低卒中疾病负担的关键任务。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家在《中国重症脑血管病管理共识2015》的基础上，结合该领域最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，制订了《中国重症卒中管理指南2024》。该指南针对重症脑梗死、重症脑出血、动脉瘤破裂性蛛网膜下腔出血的定义、重症监护与管理、神经专科管理进行了系统总结和阐述，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。

卒中主要包括脑梗死、脑出血（intracerebralhemorrhage）、蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）等?［?1?］?，我国现有卒中患者超过1700万例，高居全球首位。重症卒中是导致死亡和残疾负担的主要原因，减少其发生率、致残率和病死率是降低疾病负担的关键。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组于2015年组织编写并发布了我国首部《中国重症脑血管病管理共识2015》?［?2?］?，中华医学会神经病学分会神经重症协作组及中国医师协会神经内科医师分会神经重症专委会也发布了相关专家共识?［?3?,?4?］?。此版更新拟结合最新研究进展、相关指南和共识，参考国际标准并结合我国国情和临床实践，为重症卒中临床规范化诊治和研究提供指导。由于篇幅所限，本次更新主要以缺血性卒中（即脑梗死）和出血性卒中（脑出血和SAH）为代表，未涵盖脑静脉血栓形成等脑血管病，相关内容可参考相应指南?［?5?］?。本指南遵循中国脑血管病诊治指南制订原则及推荐强度和证据等级标准（?表1）?［?6?］?。

本版指南基于不同类型卒中重症管理共性，提出重症卒中全程管理的理念，关注重症管理与卒中专科诊治相结合，强调早期识别和干预，为患者提供合理诊治，转重症为轻症，防止发展为危重症，从而改善患者预后。我们通过系统文献检索进行证据更新和评价，由神经内科医师和神经重症医师执笔撰写，经过神经内科、神经重症、神经外科和护理等专家多次讨论形成共识，为参与重症卒中诊疗的医务人员提供专业化指导。本指南已注册（PREPARE-2023CN092）。

重症卒中的概念

重症卒中尚缺乏统一的定义，但不同病理类型的演变发展具有共同点，表现为神经功能重度缺损，可伴呼吸、循环等多系统严重功能障碍，导致严重残疾甚至死亡。

一、重症脑梗死

国外学者最早在1996年提出“恶性大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）梗死”的概念来描述大面积MCA梗死，强调其恶性病程和不良预后?［?7?］?。后续衍生出重症脑梗死相关的众多名词术语，可总结为4组概念?［?8?,?9?,?10?,?11?］?：（1）重症脑梗死：基于临床表现，多在发病1个月内评估?［?12?］?，常定义为重度神经功能缺损［比如美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS）评分≥15分］或意识障碍［比如格拉斯哥昏迷量表（GlasgowComaScale，GCS）评分≤12分］或伴心、肺、肾等器官系统严重功能障碍。（2）大面积脑梗死：基于影像学显示梗死范围，常用定义为CT低密度影1/2MCA供血区或弥散加权成像（diffusion-weightedimaging，DWI）梗死体积145ml。（3）恶性脑水肿：指脑梗死后脑水肿迅速进展，导致颅内占位、脑疝，临床表现为神经功能进行性恶化，可致严重残疾甚至死亡的恶性状态。（4）危重症脑梗死：指患者病情严重，伴发呼吸循环系统或其他重要器官功能衰竭，危及生命，需要重症监护治疗或神经外科手术干预的状态。

二、重症脑出血

脑出血病死率和致残率高，临床通常将幕上血肿≥30ml（丘脑出血≥10ml）或幕下血肿≥10ml（脑干出血≥5ml）定义为重症脑出血，用于评估急诊手术指征?［?13?,?14?］?。

三、动脉瘤破裂性SAH

动脉瘤破裂性SAH常起病急骤，病死率高，故被纳入危重症管理。临床上常使用Hunt-Hess量表、改良Fisher量表、GCS进行分级和评估手术时机?［?15?］?。比如Hunt-Hess量表评分4~5分、改良Fisher量表评分3~4分定义为高级别动脉瘤破裂性SAH?［?16?］?。

推荐意见：参照上述定义规范各类重症卒中的诊断标准，以利于未来研究的开展和临床应用（Ⅰ级推荐，C级证据）。

卒中的重症监护与管理

一、重症监护

（一）神经重症监护病房（neurocriticalcareunit，NCU）

卒中单元（strokeunit）是组织化管理住院卒中患者的医疗模式，可显著降