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专业制作护理病历.pptx

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    专业制作护理病历

    演讲人：

    日期:

    目录

    CONTENTS

    01

    病历结构规范

    02

    内容完整性要求

    03

    医学文书标准化

    04

    法律合规性管理

    05

    护理质量管理

    06

    信息化应用实践

    01

    病历结构规范

    患者基本信息

    姓名、性别、年龄、职业、入院时间、入院科室等。

    01

    病情摘要

    现病史、既往史、个人史、家族史等。

    02

    身体状况评估

    生命体征、身体检查、自理能力评估、疼痛评估等。

    03

    心理状态评估

    心理状况、情感状况、认知功能等。

    04

    入院评估模块构成

    护理计划撰写标准

    护理目标

    明确护理目标，与医疗计划相协调。

    01

    护理措施

    根据病情制定，包括护理操作、药物治疗、饮食护理等。

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