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123评估方法规范分级标准体系昏迷分级概述目录

456护理记录规范并发症预防策略分级护理措施目录

01昏迷分级概述

昏迷定义与分类01昏迷定义昏迷是指患者意识完全丧失，对外部刺激无反应或反应迟钝的状态。02昏迷分类根据昏迷程度可分为轻度昏迷、中度昏迷和重度昏迷。

分级护理必要性不同级别的昏迷患者，其生命体征、病情变化各不相同，分级护理能更准确地观察病情变化，及时采取措施。病情观察治疗与护理预防并发症昏迷患者无法进行自我表达和照顾，分级护理有助于提供更为精准的治疗和护理措施，满足不同级别昏迷患者的需求。昏迷患者易发生多种并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮等，分级护理能及时发现并处理这些潜在风险。

病理机制简析感染与炎症昏迷患者免疫力降低，容易发生感染，感染又可能加重昏迷程度，形成恶性循环。03昏迷患者常常伴随着代谢紊乱，如低血糖、低氧血症等，这些代谢紊乱会进一步加重昏迷程度。02代谢异常神经系统受损昏迷是由于大脑皮质或网状结构受损，导致神经传导通路受阻，进而影响患者的意识状态。01

02分级标准体系

格拉斯哥昏迷评分（GCS）GCS评分在9-12分之间，表现为意识模糊、嗜睡、定向力丧失等。轻度昏迷GCS评分在6-8分之间，表现为深度昏睡、对疼痛刺激有反应、定向力完全丧失等。中度昏迷GCS评分在3-5分之间，表现为深度昏迷、对疼痛刺激无反应、生理反射减弱或消失等。重度昏迷

美国分级法（AASM）轻度昏迷患者处于嗜睡状态，但能够被唤醒并正确回答问题。01中度昏迷患者处于深度睡眠状态，需要强刺激才能唤醒，但能够不完全回答问题。02重度昏迷患者处于昏迷状态，无法被唤醒，对疼痛刺激无反应。03

临床分级对应表现意识模糊，可唤醒并能正确回答问题，生理反射存在。轻度昏迷临床表现中度昏迷临床表现重度昏迷临床表现深度昏睡，对疼痛刺激有反应但定向力丧失，生理反射减弱。深度昏迷，对疼痛刺激无反应，生理反射消失，可能出现病理反射。

03评估方法规范

生命体征监测要点6px6px6px观察患者的呼吸频率、节律和深度，以及有无呼吸困难或呼吸暂停。呼吸定期测量患者体温，判断是否出现发热或低体温。体温监测患者的心率、血压和脉搏，评估血液循环情况。循环010302观察患者瞳孔大小、对光反射及是否等大等圆，以评估脑部状况。瞳孔04

评估患者的定向力、注意力、记忆力、语言能力等。脑部功能观察患者是否出现头痛、呕吐、抽搐、瘫痪等神经系统症状。神经系统症断患者意识状态，包括昏迷、昏睡、谵妄等。意识状态评估患者是否存在颅内压增高，如剧烈头痛、呕吐等。颅内压增高表现神经系统评估流程

分级评估工具应用Glasgow昏迷量表（GCS）01评估患者的意识状态，包括睁眼、语言和运动反应。昏迷量表（FOURScore）02用于评估昏迷患者的神经功能及预测预后。急性生理与慢性健康评分（APACHEII）03评估患者病情的严重程度及预测死亡率。序贯器官衰竭评估（SOFA）04评估患者多器官功能衰竭的程度及预测死亡率。

04分级护理措施

基础护理要求定期测量患者的体温、呼吸、脉搏、血压等指标，及时发现异常情况。监测生命体征定期更换床单、被褥等，保持床单位干燥、整洁，预防压疮等并发症。保持床单位整洁协助患者翻身、擦洗、口腔护理等，保持患者身体清洁和舒适。维持基本生活需求

呼吸道分级管理呼吸机辅助通气对于呼吸衰竭等严重患者，需使用呼吸机辅助通气，确保通气量和通气效果。03根据患者病情和医嘱给予吸氧，监测血氧饱和度，确保氧疗效果。02吸氧治疗保持呼吸道通畅定时翻身、拍背，及时清理呼吸道分泌物，防止窒息。01

皮肤护理差异化压疮预防定期翻身、按摩受压部位，加强皮肤护理，预防压疮发生。01伤口护理对于手术切口、外伤等伤口，需进行定期清洁、消毒、更换敷料等处理，预防感染。02皮肤清洁根据患者皮肤状况，进行适当清洁和护理，保持皮肤干燥、清洁、无异味。03

05并发症预防策略

肺部感染防控定时翻身拍背每2-3小时翻身一次，同时轻轻拍击背部，促进痰液排出。呼吸道分泌物管理及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，避免误吸。口腔卫生每天进行口腔护理，减少口腔细菌滋生。呼吸机管理如有呼吸机辅助，需定期清洗和消毒呼吸机管路，防止交叉感染。

压疮风险干预定时翻身床垫选择皮肤护理营养支持每2小时翻身一次，避免身体同一部位长时间受压。选用防压疮床垫，降低身体压力。保持皮肤清洁干燥，避免大小便失禁等引起的皮肤浸渍。提供充足营养，增强皮肤抵抗力。

肢体活动定期活动肢体，促进血液循环。01弹力袜使用根据医生建议穿医用弹力袜，预防深静脉血栓。02物理治疗如气压治疗等，促进血液循环，预防血栓形成。03药物预防根据医生建议使用抗凝药物，预防深静脉血栓形成。04深静脉