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腹水病历模板范文大全

一般资料

姓名：[患者姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

婚姻状况：[具体状况，如已婚、未婚等]

职业：[具体职业]

民族：[具体民族]

出生地：[详细出生地]

现住址：[详细地址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人（若不是需说明关系及可靠性）

可靠程度：可靠

主诉

腹胀伴腹部膨隆[X]月，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]无明显诱因下出现腹胀，程度较轻，为持续性闷胀感，未予重视。此后腹胀逐渐加重，腹部渐膨隆，自觉腹部增大，进食后腹胀尤为明显，偶伴有恶心，无呕吐。曾于当地诊所就诊，予以口服“胃动力药”（具体不详）治疗，症状无明显改善。

近[X]天来，腹胀症状进一步加重，腹部膨隆更加显著，平卧时腹部呈蛙状，伴有轻度气短，活动后加重，休息后可稍有缓解。无腹痛、腹泻，无发热、盗汗，无黄疸、呕血、黑便等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹水原因待查”收入院。

自患病以来，患者精神欠佳，睡眠尚可，食欲减退，小便量较前减少，约[X]ml/d，大便正常，体重较前增加约[X]kg。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史随当地。

个人史

出生并长期居住于本地，生活规律，无烟酒等不