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完整版医院感染管理制度

医院感染管理制度

一、医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会

医院感染管理委员会由医院主要领导、相关职能部门负责人、临床科室主任、检验科、药剂科等科室负责人组成。其主要职责是依据国家有关医院感染管理的法律、法规、规章、标准和规范，制定符合本医院实际的医院感染管理规章制度、工作计划，并监督实施。定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题，审议医院感染监测、控制和管理的各项措施，对新建设施、新项目进行医院感染方面的审核和评估。

2.医院感染管理科

医院感染管理科是医院感染管理工作的具体执行部门，配备专业的医院感染管理专职人员。负责医院感染监测工作，包括对医院感染病例的发现、登记、报告和分析，对重点部门、重点环节和高危人群进行目标性监测。制定并落实医院感染预防与控制措施，如消毒隔离制度、抗菌药物合理使用指导原则等。对医务人员进行医院感染知识的培训和教育，提高全员的医院感染防控意识和技能。参与医疗废物管理、消毒药械和一次性使用医疗器械等的监督管理工作。

3.临床科室医院感染管理小组

各临床科室成立医院感染管理小组，由科主任、护士长和兼职医院感染管理医师、护士组成。负责本科室医院感染管理工作的具体实施，监督本科室医务人员执行医院感染管理制度和操作规程，如手卫生、无菌操作技术等。及时发现和报告本科室的医院感染病例，协助医院感染管理科开展调查和处理工作。组织本科室医务人员进行医院感染知识的学习和培训，提高科室人员的防控能力。

二、医院感染监测制度

1.病例监测

医院建立医院感染病例监测系统，临床医务人员发现医院感染病例后，应在24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。医院感染管理科对报告的病例进行核实和分析，了解感染的发生时间、部位、病原体、危险因素等情况。定期对医院感染病例进行汇总和统计，计算医院感染发病率、部位感染率等指标，并进行动态监测和分析，及时发现医院感染的流行趋势和潜在危险因素。

2.环境卫生学监测

对医院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行定期的环境卫生学监测。手术室、重症监护室、新生儿病房等重点部门的空气、物体表面和医务人员手每月进行监测；消毒供应中心的灭菌物品每批次进行生物监测，消毒物品每季度进行监测；使用中的消毒剂、灭菌剂应定期进行浓度监测和染菌量监测。当发生医院感染暴发或疑似暴发时，应及时增加监测频率和监测项目，查找感染源和传播途径。

3.目标性监测

根据医院的实际情况和医院感染管理的需要，对重点部门、重点环节和高危人群进行目标性监测。如对重症监护室的导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关尿路感染进行监测；对手术部位感染进行监测，包括手术切口的清洁程度、手术持续时间、抗菌药物预防使用等情况。通过目标性监测，及时发现医院感染的危险因素，采取针对性的预防和控制措施，降低医院感染的发生率。

三、消毒隔离制度

1.消毒灭菌原则

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。使用后的医疗器械应及时进行清洁、消毒或灭菌处理，根据器械的材质、性能和污染程度选择合适的消毒灭菌方法。

2.消毒方法选择

根据消毒对象的性质和污染程度，选择合适的消毒方法。对于耐热、耐湿的医疗器械，首选压力蒸汽灭菌；对于不耐热、不耐湿的物品，可采用环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌等方法；对于一般物体表面，可采用含氯消毒剂、过氧乙酸等消毒剂进行擦拭消毒；对于空气消毒，可采用紫外线照射、空气净化设备等方法。

3.隔离措施

根据患者所感染病原体的传播途径，采取相应的隔离措施。如对经空气传播的疾病，患者应安置在负压病房，医务人员进入病房时应佩戴医用防护口罩；对经飞沫传播的疾病，患者应佩戴外科口罩，与他人保持1米以上的距离，医务人员进入病房时应佩戴外科口罩；对经接触传播的疾病，应采取接触隔离措施，如限制患者的活动范围，医务人员接触患者时应戴手套、穿隔离衣等。

四、抗菌药物合理使用管理制度

1.抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，但与非限制使用级抗菌药物相比，在安全性、疗效、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用的抗菌药物；特殊使用级抗菌药物是指具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床