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房颤病人护理查房记录范文

时间：[具体时间]

地点：[科室病房示教室]

参加人员：护士长、责任护士、实习护士及科室相关护理人员

病例介绍

患者，男，65岁，因“反复心悸、胸闷3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现心悸、胸闷，呈阵发性发作，每次持续数分钟至数小时不等，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。1周前上述症状加重，发作频繁，伴头晕、乏力，无黑矇、晕厥，无胸痛、呼吸困难等不适，遂来我院就诊。门诊查心电图示：心房颤动，心室率110次/分，以“心房颤动”收入我科。

既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏112次/分，呼吸20次/分，血压140/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率130次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等未见明显异常。心脏超声示：左心房增大，左房内径45mm，余各房室大小正常，室壁运动正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左室射血分数60%。动态心电图示：心房颤动，平均心室率105次/分，最长RR间期2.0秒。

护理问题及措施讨论

一、心输出量减少

1.相关因素

责任护士A发言：患者心房颤动时，心房失去有效收缩，导致心室充盈不足，心输出量减少。同时，心室率过快，使心脏舒张期缩短，心室充盈时间减少，也会进一步降低心输出量。另外，患者有高血压病史，长期血压控制不佳可能导致心脏结构和功能改变，影响心输出量。

2.护理目标

护士长总结：在[具体时间]内，患者心悸、胸闷等症状减轻，心率、血压维持在正常范围，心输出量改善。

3.护理措施

责任护士B提出：

-休息与活动：嘱患者绝对卧床休息，减少活动量，以降低心肌耗氧量。协助患者取舒适体位，如半卧位或高枕卧位，以减轻呼吸困难。

-病情观察：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸等生命体征的变化，准确记录出入量。若发现患者心率过快、血压下降、呼吸困难等异常情况，及时报告医生并配合处理。

-用药护理：遵医嘱给予抗心律失常药物，如胺碘酮、普罗帕酮等，以控制心室率和转复心律。同时，给予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）等药物控制血压，改善心脏功能。在用药过程中，密切观察药物的疗效和不良反应，如有无低血压、心动过缓、胃肠道不适等。

-氧疗：给予患者吸氧，流量为2-4L/min，以提高血氧饱和度，改善组织缺氧。

二、焦虑

1.相关因素

实习护士C发言：患者因疾病反复发作，对治疗效果缺乏信心，担心疾病预后，容易产生焦虑情绪。另外，住院环境陌生、生活方式改变等因素也会加重患者的焦虑心理。

2.护理目标

护士长总结：在[具体时间]内，患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

3.护理措施

责任护士D提出：

-心理支持：主动与患者沟通交流，了解其心理状态和需求，给予关心和安慰。向患者解释疾病的病因、治疗方法和预后，让患者了解疾病的相关知识，增强其战胜疾病的信心。

-健康宣教：向患者介绍病房环境、规章制度和主管医生、护士，帮助患者尽快适应住院生活。同时，指导患者掌握放松技巧，如深呼吸、听音乐、冥想等，以缓解焦虑情绪。

-社会支持：鼓励患者家属和朋友多陪伴患者，给予其情感支持和鼓励。必要时，可请心理医生进行心理疏导。

三、潜在并发症：血栓栓塞

1.相关因素

责任护士E发言：心房颤动时，心房内血液瘀滞，容易形成血栓。当血栓脱落时，可随血流进入全身循环，导致脑栓塞、肺栓塞、下肢动脉栓塞等并发症。患者左心房增大，进一步增加了血栓形成的风险。

2.护理目标

护士长总结：在患者住院期间，未发生血栓栓塞并发症。

3.护理措施

责任护士F提出：

-病情观察：密切观察患者有无头痛、头晕、肢体活动障碍、呼吸困难、胸痛等症状，及时发现血栓栓塞的早期迹象。同时，注意观察患者的皮肤温度、颜色、足背动脉搏动等情况，判断有无下肢动脉栓塞。

-抗凝治疗护理：遵医嘱给予患者抗凝药物，如华法林、利伐沙班等，以预防血栓形成。在抗凝治疗过程中，密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑、血尿、黑便等。定期监测凝血功能，根据国际标准化比值（INR）调整华法林的剂量，使INR维持在2.0-3.0之间。

-饮食护理：指导患者进食低脂、低盐、富含维生素和纤维素的饮食，保持大便通畅，避免用力排便，以免增加腹压，导致血栓脱落。

-活动指导：鼓励患者早期床上活动，如翻身、四肢主动运动等，以促进血液循环，防止下肢静脉